基本信息
| | 年龄 | 身高 | 体重 |
| 基本信息 | ____________ | ____________ | ____________ |
您平时上床睡觉的时间是
21点以前
21点-22点
22点-23点
23点以后
晚上，您入睡的情况是
躺下几分钟内即入睡
入睡困难
时睡时醒，总不能达到深度睡眠状态
睡眠中，您时常是
一觉睡到大天亮
多梦、恶梦，偶尔从梦中惊醒
睡眠时打鼾、窒息、憋气
频频惊醒，醒后难入睡
天亮以后，您起床后的感觉如何
醒后休息充分，精力充沛
觉得休息不充分，有点乏力
不觉得休息过，昏昏欲睡
比睡之前还疲劳
您晚上睡过觉，白天是否容易打瞌睡？
基本没有(5天/月)
很少(6-12天/月)
有时(13-18天/月)
经常（19-24天/月
总是（24-30天/月）
下列哪些情况下您会打瞌睡（可多选）
坐着看书、读报时
看电视时
在公共场合坐着不动时
坐着与人谈话时
中饭未饮酒，饭后安静坐着休息时
开车等红灯时或开会听报告时
你认为造成睡眠呼吸暂停（打呼噜）的原因有什么？（可多选）
不清楚
身体太胖
工作太累
鼻部疾病
口腔疾病
神经系统疾病
你认为睡眠呼吸暂停（打呼噜）会对身体造成伤害吗？（可多选）
不清楚
应该没有太大危害
会引起高血压
会引起心律失常
会加速动脉粥样硬化
会引起心绞痛 心肌梗
会加速脑血管病
会引起白天嗜睡
其他
你觉得睡眠质量更容易受哪些因素影响？（可多选）
心理压力（生活、工作）
外界环境（噪音等）
房间、床等
生活节律（倒班等）
饮食（咖啡、茶）
情感因素
其他因素（饥饿、生病等）
如果没有就医，你认为最主要的原因是什么？
根本就不是病，为什么要就医？
对身体没有太大影响，无须就医
对身体有危害，但还没来及就医
针对您目前的睡眠问题，是否愿意有专业人员为您解答？
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