老年健康调查问卷

请问您的性别?

请问您的年龄属于以下哪个范围？

请问您的教育水平属于一下哪种情况？

请问您的家庭人口数是？

您的婚姻状是？

您平时您是否关注自己健康？

您经常锻炼身体吗？

平时是否服药（长期服用的药）

健康状况

老人会在什么情况下就医

在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？

在最近一个月内，您的精力状况如何？

您日常生活能自理吗？

目前是谁来提供您的日常照料[可多选]？

您平常参加什么样的娱乐活动？[可多选]

过去或者现在有没有患过以下疾病