门诊静脉输液患者药物保管需求调查表

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性别

女

男

年龄

18-30周岁

30-60周岁

60周岁以上

学历

小学及以下

初中

高中

大专及以上

职业

在职

无业或退休

医疗费用支出

医保

公费

自费

是否曾经有过自行保管输液药物的经历

是

否

是否阅读自行保管的输液药品的存放说明

从不

偶尔

通常

是否了解药品贮藏的条件（例如常温、室温、阴凉处、凉处、密封、密闭、熔封）

了解

部分了解

完全不了解

在自行保管输液药物的过程中，是否产生过以下问题（可多选）

多天药物反复携带

带药不齐

忘带处方单

遗失药物

打碎药瓶

保管不当导致药物失效

其他问题

无

是否有将自行保管的输液药物交给门诊保管的需求和意愿

非常希望，能减少不便

有点担心，没有必要时不需要保管

担心，更愿意自行保管

影响患者药物保管的需求和意愿（可多选）

担心少药

担心收费

担心与别人的药物混淆

担心不来，当天的药物被没收

其他

药物保管后的需求（可多选）

告知剩余输液天数

告知当天输液量

告知剩余药物

其他建议

____________

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