无烟单位创建基线调查问卷-调查问卷模板-问卷网

创建单位

选项1

选项2

性别

男

女

年龄（岁）

____________

身高（米）

____________

体重（Kg）

____________

文化水平

初中及以下

高中/中专

大专及以上

在本单位工作年限(年)

____________

工作岗位

行政人员

一线工作人员

后勤

保安

健康状况

非常好

很好

好

一般

差

过去一个月，您是否在工作单位的以下地点看到有人吸烟、有烟头、有烟具或者闻到烟味？

	是	否
办公室
会议室
走廊
楼梯
电梯
洗手间
大厅
食堂
地下车库
其他

通常情况下，您每周在工作单位内接触二手烟的天数是？

每天都接触

平均每周3-4天

平均每周1-2天

没有

如果您见到有人在工作单位大楼内吸烟，您会怎么做？

上前劝阻

认为不对。但不会劝阻

无所谓

过去一个月，您是否在工作单位内看到过禁烟标示或相关宣传

是

否

没注意

矩阵单选题

	是	否	不知道
低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小
吸烟成瘾是一种慢性病
吸烟可导致男性性功能障碍
吸烟可导致中风
被动吸烟可导致冠心病
被动吸烟可导致肺癌
被动吸烟可导致儿童哮喘或呼吸道疾病
被动吸烟可导致新生儿猝死综合征
被动吸烟可导致胎儿早产和低出生体重

您是否支持工作单位全面禁烟/创建无烟单位

支持

不支持

无所谓

您的烟龄有多长？

0

1-5

6-10

10以上

您之前尝试过戒烟吗？

是

否

您认为戒烟对您很重要吗？

不重要

有些重要

非常重要

极其重要

您对戒烟有信心吗?

没有信心

有些信心

非常有信心

极其有信心

您准备好戒烟了吗？

没有准备

有些准备

准备好了

完全准备好了

尼古丁调查统计：自我打分（每颗星分值1分，零分不打星）

您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？大于60分钟：0分；31-60分钟：1分；6-30分钟：2分；小于5分钟：3分； ★ ★ ★

您最不想放弃的是哪一支烟？其他时间：0分；早晨第一支烟：1分； ★ ★ ★

您平均每天吸多少支烟？小于10支：0分；11-20支：1分；21-30支：2分；大于30支：3分； ★ ★ ★

您是否在早晨醒来的第1个小时吸烟最多？否：0分；是：1分； ★ ★ ★

如果您患病卧床是否还会吸烟？否：0分；是：1分； ★ ★ ★

根据上题尼古丁调查自我打分分值，分值对应的尼古丁依赖水平;

1-3分为轻度

4-6分为中度

7-10分为重度

无烟单位创建基线调查问卷

相关模板