优普惠样品申请表

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样品名称，型号，数量，生产厂家

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您希望解决的问题是？

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项目名称/适应症

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研究所处阶段

小试

中试

放大

临床试验

大生产

其他

产品销售类型

国内

出口

处方类型

仿制药

创新药

改良型新药

技改、一致性评价

产品类型

处方药

OTC

保健品

食品

其他

产品工艺

湿法制粒

干法制粒

粉末直压

流化床制粒

其他

产品剂型

普通片

肠溶片

缓释片

微丸胶囊

微片

干混悬

颗粒剂

注射剂

胶囊剂

其他

姓名

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手机号码

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QQ

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样品邮寄地址

省份

城市

区/县

街道

单位名称

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部门

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职务

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