风湿骨病典型病例收集问卷

欢迎各位医生完成收集病例工作，谢谢您的支持，祝工作愉快！

诊所名称：

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诊所详细地址（xx市xx县xx区xx街道xx门牌号）：

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医生姓名：

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医生电话：

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患者姓名：

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患者性别：

男

女

患者年龄：

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患者体重（kg）：

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患病年限：

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就诊时间：

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药物过敏史：

有

无

患者主诉(现病史)：

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患者患病年限及过往治疗：

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诊所诊断结果：

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患者照片：

【选择文件】(5MB以内)

患者部位照片：

【选择文件】(5MB以内)

治疗处方（照片)：

【选择文件】(5MB以内)

治疗后相关检查单、患病部位照片(照片)：

【选择文件】(5MB以内)

患者恢复情况（文字记录治疗过程及治疗后相关检查）：

第一天 ____________

第二天 ____________

第三天 ____________

第四天 ____________

第五天 ____________

19题 | 被引用7次

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