肠道健康关注度调研-调查问卷模板-问卷网

您生活在哪个省市？

____________

您的性别？

男性

女性

您的年龄段？

20岁-29岁

30岁-39岁

40岁-49岁

50岁-59岁

60岁以上

您的工作状态？

全天静坐

静坐为主

轻度活动

体力劳动

您更偏好以下哪些食物，每周吃2次以上（可多选）

烧烤

红肉

糯米食物

蔬菜

豆类及豆制品

谷类

牛奶及奶制品

鱼类或其他水产品

您每周的运动量

除了上下班，基本不怎么运动

每周运动4次以上，每次运动不足60分钟

每周运动2-3次，每次不足1小时

每周运动4次以上，每次运动60分钟以上

您近三个月是否出现以下情况（可多选）

腹痛腹胀

粘液血便

慢性便秘

便隐血检测阳性

慢性腹泻

无以上情况

您近三个月排便较以往如何（可多选）

大便次数增多

大便次数减少

大便质地有明显变化

排便正常

您患有以下哪些疾病（可多选）

慢性阑尾炎

慢性胆道疾病

肠息肉

胃炎或胃溃疡

高血压

糖尿病

慢性肝炎

没有以上疾病

您是否有精神刺激史

是

否

您是否被医生要求做过肠镜

是

否

您的一级亲属患有以下哪些疾病（可多选）

结直肠癌

肠息肉

肝癌

胃癌

大肠癌

没有以上疾病

您是否了解肠癌早期筛查，可以提前五年发现？

知道

不知道

如果计划肠癌早期筛查，更希望通过何种途径了解筛查内容并接受筛查服务？（按照您的意愿排序）

专科医生推荐

体检机构推荐

互联网搜索

向朋友了解

保险机构推荐

您愿意花费多少金额在每年的肠道健康筛查？

不愿意，没必要

500元以内

500元-1000元

1000元以上

如果您准备好了做肠道健康筛查，你更愿意选择哪种方式的筛查？

肠镜筛查与无痛肠镜筛查（需要在就诊医院排队，无痛需要麻醉，检查属于侵入性操作，需要提前服用泻药看肠道准备情况以及患者的配合，肠癌灵敏度95%，建议5年筛查一次）

DNA粪便检查，居家，无痛，非侵入性的筛查，特点方便随时随地，肠癌灵敏度88%，建议每年筛查一次。

肠道健康关注度调研

相关模板