正惠医院口腔调查问卷
全国爱牙日 正惠医院口腔调查问卷
您认为口腔健康是否重要?
很重要
较重要
一般
不重要
您平时是否注意保护牙齿?
注意
较注意
一般
不注意
您每天刷几次牙?
一次
两次
三次
不刷
您平均隔多久去医院检查牙齿?
三个月
六个月
一年
从不
您是否有过牙疼的经历?
没有
有过
不清楚
您是否有牙龈出血的情况?
经常出血
偶尔出血
刷牙时出
从不
在就口腔疾病就诊的过程中,您关注的是?
医疗技术保障
价格
严格的消毒和卫生状况
环境及服务态度
您对自身口腔健康状况的判断?
健康无病
轻度疾病
重度疾病
自己不清楚
如果您对您的牙齿不满意,你是否会对它美容?
会
不会
您的个人信息
姓名 ____________
性别 ____________
年龄 ____________
职业 ____________
学历 ____________
微信号或手机号 ____________
请留下您的宝贵意见和建议
____________
相关模板
正惠医院口腔调查问卷
瑞康口腔调查问卷
儿童口腔调查问卷
教师版幼儿口腔调查问卷
牙博士口腔调研
怡口好牙口腔调查问卷
更多免费模板
12题 | 被引用8次
1
模板修改
使用此模板创建