复星发行员工健康档案常规问卷

欢迎参加本次答题，请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题:

您的姓名是

____________

您的公司邮箱（请准确填写公司邮箱地址，以便我们及时联系到您）

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您的生日

年

月

日

性别

男

女

您的身高（cm）

____________

您的体重（kg）

____________

患病情况

高血压

糖尿病

冠心病

高脂血症

肥胖

中风

肺癌

前列腺癌

乳腺癌

骨质疏松

老年痴呆

肝癌

胃癌

宫颈癌

无

本人

患病情况

高血压

糖尿病

冠心病

高脂血症

肥胖

中风

肺癌

前列腺癌

乳腺癌

骨质疏松

老年痴呆

肝癌

胃癌

无

父亲

患病情况

高血压

糖尿病

冠心病

高脂血症

肥胖

中风

肺癌

乳腺癌

骨质疏松

老年痴呆

肝癌

胃癌

宫颈癌

无

母亲

患病情况

高血压

糖尿病

冠心病

高脂血症

肥胖

中风

肺癌

前列腺癌

乳腺癌

骨质疏松

老年痴呆

肝癌

胃癌

宫颈癌

无

祖父母

患病情况

高血压

糖尿病

冠心病

高脂血症

肥胖

中风

肺癌

前列腺癌

乳腺癌

骨质疏松

老年痴呆

肝癌

胃癌

宫颈癌

无

外祖父母

米、面、薯类平均日摄入量:（一碗指2两）

＜1碗

1--2碗

2—4碗

4—6碗

≥6碗

肉类及肉制品平均日摄入量：

不吃

＜1两

1—2两

2—5两

≥5两

鱼类及水产品平均日摄入量：

不吃

＜1两

1—2两

2—5两

≥5两

蛋类及蛋制品平均日摄入量：（一个指50g）

不吃

＜1个

1—2个

2—3个

≥3个

奶类及奶制品平均日摄入量：（一杯指200ml）

不吃

＜1杯

1—2杯

2—3杯

≥3杯

大豆及豆制品平均日摄入量：

不吃

＜0.5两

0.5—1两

1—2两

≥2两

新鲜蔬菜平均日摄入量：

＜2两

2—6两

6—10两

10-15两

≥15两

新鲜水果平均日摄入量：

＜1两

1—4两

4—8两

8—12两

≥12两

平均日饮水摄入量：（一杯指200ml）

＜3杯

＜3—6杯

6—9杯

9—12杯

≥12杯

您平均每周吃早餐的天数：

没有

1—2天

3—4天

5—6天

7天

您平均每周吃夜宵的天数：

没有

1—2天

3—4天

5—6天

7天

您目前饮食方面的喜好：

	咸	酸	甜	辣	生	冷	硬	烫	煎炸	油腻	腌熏
可多选

您目前饮食的不良习惯：

吃饭时喝水

吃饭过快

吃得过饱

晚餐过晚

您平均每天的工作时间是：

没有

1—2小时

2—5小时

5—8小时

≥8小时

平均每天坐姿（静止）时间：

没有

1—2小时

2—5小时

5—8小时

≥8小时

您平均每周运动锻炼的时间：

不锻炼

＜1小时

1—2小时

2—4小时

≥4小时

您一般锻炼的强度是：

不锻炼

极轻度运动

轻度运动

中度运动

重度运动

您当前吸烟情况的描述是：

从不

偶尔

戒烟

吸烟

平均每天吸香烟的支数是：

＜5支

5—15支

15—25支

25—40支

≥40支

您总共吸烟的年数是：

＜5年

5—15年

15—25年

25—40年

≥40年

平均每周被动吸烟情况：

没有

1—2天

3—4天

5—6天

7天

您当前饮酒情况的描述是：

从不

偶尔

戒酒

饮酒

您最常饮酒的类型：

白酒

黄酒

红酒

啤酒

其他

平均每天饮酒的两数是：

＜2两

2—4两

4—6两

6—8两

≥8两（折算成白酒）

您总共饮酒的年数：

＜5年

5—15年

15—25年

25—40年

≥40年

您是否受一些重大意外困扰：

否

是

您的情绪对工作或生活的影响：

几乎没有

有一点

较明显

很大

您感觉到自己的精神压力：

几乎没有

有一点

较明显

很大

您感觉自己的睡眠充足吗：

充足

一般

不足

严重不足

您的糖皮质激素服用情况：

没有

＜3月

3—12月

1—3年

3年以上

您经常接触到有害因素：

	油烟	粉烟尘	毒物、致癌物	高温	低温	噪音	辐射
可多选

为了您的健康管理报告的精准性，需要您的授权，同意我们向体检机构获取您的个人健康信息。（仅用于健康评估报告）

同意

不同意

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