1. 您的姓名： _________________________________
2. 您的年龄： ________________________________
. 您的性别： [单选题]男 女
4. 联系电话： _________________________________
5. 身高(CM) _________________________________
6. 体重(KG) _________________________________
7. 所在城市: _________________________________
8. 微信号： _________________________________
9. 营养老师微信名： _________________________________
10. 胖瘦原因 [多选题] □ 产后 □ 遗传 □ 药物 □ 内分泌失调 □ 便秘 □ 熬夜 □ 情绪困扰 □ 三餐不定 □ 暴饮暴食 □ 喜甜食/油炸食品 □ 食欲不振 □ 从小就胖 □ 家庭成员肥胖与健康状况 _________________
11. 曾经试过的减肥、增重及改善健康的方法： _________________________________
12. 效果怎么样？ [多选题] □ 没有效果 □ 副作用 □ 中途中断 □ 经济因素 □ 缺乏信心、恒心 □ 家人反对
13. 最想改善身体哪个部分 [多选题] □ 腰围 □ 臀围 □ 肚腩 □ 大腿 □ 小腿 □ 上臂 □ 背阔 □ 全身
14. 最想改善皮肤的问题 [多选题] □ 肤色暗哑 □ 青春痘 □ 毛孔粗大/T区油脂分泌过剩 □ 皮肤过敏 □ 色斑 □ 眼袋/黑眼圈因是什么？
15.（很重要，您是认真的吗？） _________________________________
16. 如果用1~10分表示 您对减肥或改善健康的决心，您的决心是几分？ [单选题]12345678910
17. 希望多久瘦身成功 [单选题] 1个月 2个月 3个月 3-6个月 半年-一年以上
18. 是否知道健康减肥周期时间90-180天 [单选题] 听说过 不太了解 不知道减肥周期
19. 是否接受营养餐方式（不节食，不吃药） [单选题] 早晚营养餐，中餐正常饮食 早中营养餐，晚餐正常饮食
20. 一个月60顿营养餐，每顿能接受 [单选题] 20-30元 30-50元 50-70元 70-100元
21. 身体健康状况 [多选题] □ 易腹泻 □ 便秘 □ 胃痛、胃炎、胃溃疡、胀气 □ 心律不齐、心绞痛 □ 胸闷 □ 贫血 □ 高血脂 □ 高血糖 □ 高血压 □ 肩、颈僵硬酸痛 □ 腰酸腰痛 □ 伤口不易愈合 □ 骨质疏松 □ 易感冒 □ 痛经、经期不顺 □ 白带多 □ 更年期 □ 子宫肌瘤 □ 小叶增生 □ 不易受孕 □ 胆囊炎、胆结石 □ 尿酸高、痛风 □ 肾炎、肾结石 □ 肝炎、脂肪肝、肝硬化 □ 哮喘、支气管炎 □ 其它及备注 _________________
* 22. 头部健康状况 [多选题] □ 眼睛干、痒、畏光、易流泪等 □ 口舌干燥 □ 口气 □ 口角炎 □ 口腔溃疡 □ 牙龈出血 □ 过敏性鼻炎 □ 慢性咽炎 □ 易掉发 □ 白头发 □ 青春痘、暗疮 □ 偏头痛 □ 其它及备注 _________________
23. 四肢状况 [多选题] □ 手脚冰凉 □ 容易抽筋麻木 □ 静脉曲张 □ 关节疼痛 □ 肌肉酸痛
24. 精神状况 [多选题] □ 疲乏无力 □ 容易打瞌睡 □ 记忆力减退 □ 失眠 □ 睡眠质量差 □ 多梦
25. 早餐 [单选题] 有 无
26. 午餐 [单选题] 有 无
27. 晚餐 [单选题] 有 无
28. 夜宵 [单选题] 有 无 偶尔
29. 最饿时间 _________________________________
30. 最疲倦时间 _________________________________
31. 起床时间 _________________________________
32. 休息时间 _________________________________
33. 每日饮水量（ml） _________________________________
34. 饮酒 [单选题] 有 无
35. 喝咖啡/茶 [单选题] 有 无
36. 运动习惯 [单选题] 有 无
37. 大便习惯 [单选题] 每天一到两次大便 两天一次 三天一次 三天以上
38. 目前的工作 _________________________________
39. 对现有工作是否满意 [单选题] 很满意 一般 不满意 烦死了
40. 您感兴趣的活动 [多选题] □ 运动 □ 聚会 □ 徒步 □ 唱歌 □ 其它 _________________
真正的科学减重应该是：1、减掉多余的脂肪2、增加肌肉量塑型3、提高基础代谢率4、塑造易瘦体质5、营养均衡更健康活力