勒流中学学生状况调查问卷

亲爱的同学：

你好！我们是顺德启创的社工，此项问卷调查是为了在勒流中学开展学校青少年社会工作服务所用，所以我们非常需要你说出你的的想法和意见。题目选项无对错之分，根据你的真实情况作答即可，请选择对应选项，如需要，可在空白处填写答案。非常感谢你配合我们做这份问卷，我们会对你的所有信息保密，请你放心！

顺德区启创青少年社工服务中心

你的性別

男

女

你现在就读的年级

高一

高二

高三

你现在的年龄是多少岁？

____________

你现在主要由谁来照顾？

父母一同照顾

母亲

父亲

祖父母/外祖父母

其他（请注明）

如果你在生活或学习上遇到烦恼，你会愿意与家长沟通这个问题吗？

不会与父母沟通

与妈妈沟通

与爸爸沟通

会与父母双方沟通

与其他家庭成员沟通（请注明）

你和家长的聊天话题主要是哪方面？

学习方面

家庭方面

就业方面

兴趣爱好方面

人际交往方面

青春期问题

其他(请注明)

你觉得以下哪一个选项最接近你和家长之间的氛围？

家长对你要求严格，缺少愉快交流

经常与父母吵架

家长管教很宽松

双方有充分的交流，你有自主权

家长对你很呵护、很顺从

其他（请注明）

你觉得你和家长的关系怎么样？

非常好

好

一般

不好

非常不好

在处理与家长的关系方面，哪方面是你最想去改善的？

改善与家长的沟通

增强与家长的互相理解

增强与家长的互相信任

增加与家长的共处时间

其他(请注明)

你是否住宿？

是

否

你所在宿舍的成员组成是怎么样？

同班同学

不同班级的同学

你平时回到宿舍除了休息会做什么事情？

与同学聊天

写作业

看书

清洁

其他（请注明）

你所在的宿舍成员是什么原因而产生口头争执？

没有发生过争执

人际关系矛盾

沟通问题

学习问题

行为问题

其他（请注明）

你觉得你与宿舍成员的关系怎么样？

非常好

好

一般

不好

非常不好

你觉得你与宿管老师的关系怎么样？

非常好

好

一般

不好

非常不好

你的家长是否有与宿管老师联系？

是

否

你所在的宿舍平时有什么类型的文娱活动？

读书类

棋类

电子游戏类

其他（请注明）

没有文娱活动

你希望宿舍可以搞一些什么类型的活动？

趣味学习类

棋类

互动游戏类

文化环境营造类

其他（请注明）

你愿意参加义工服务么？

愿意

不愿意

你会选择什么时候参加义工服务？

周末及节假日

寒、暑假

以上两者

其他(请注明)

你在什么情况下会参加义工服务？

时间充足

学校要求

和朋友一起

兴趣爱好

其他(请注明)

你愿意参加哪种义工服务？

青少年活动

老年人活动

儿童活动

亲子活动

社区活动

其他(请注明)

你是否听过”社工”这个职业？

是

否

你知道学校有社工进驻吗?

知道

不知道

社工提供个案辅导的时候会遵循保密、非批判、中立等原则，你愿意找社工聊聊么？

愿意

不愿意

视情况而定

你觉得以下哪个方面是你希望去改善的?

了解青春期的身心健康问题

正确处理异性之间的关系

正确处理朋友间的关系

学习有效的与人沟通的方法

变得勇敢自信

有效管理情绪的方法

升学的规划、解惑

与家人的关系

其他(请注明)

你希望社工可以提供的服务以什么形式展现?

个人心理咨询

主题班会课

兴趣班或者讲座

小组形式

主题工作坊

团体活动

其他(请注明)

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