高三学生睡眠与学习情况调查表
同学你好！这是一份仅用于科学研究的调查表，题目与你近一个月的睡
眠和学习情况有关，请根据你的实际情况回答，答案没有好坏、对错之分，我们将对你的回答予以严格保密。要回答所有问题，谢谢合作！
1.近一个月，晚上上床睡觉通常是______点钟。
____________
第一部分：睡眠情况。
2.近一个月，从上床到入睡通常需要______分钟。
____________
3.近一个月，早上起床通常是______点钟。
____________
4.近一个月，每夜通常实际睡眠______小时(不等于卧床时间）。
____________
请根据您的实际情况进行单项选择
5.入睡困难（30分钟内不能入睡）
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
6.夜间易醒或早醒
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
7.夜间去厕所
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
8.呼吸不畅
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
8.咳嗽或鼾声高
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
9.感觉冷
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
10.感觉热
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
11.做噩梦
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
12.疼痛不适
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
13.其它影响睡眠的事情
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
14.近一个月，使用药物催眠情况
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
15.近一个月，你常感到困倦
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
16.近一个月，你做事会精力不足吗？
没有
偶尔有
有时有
经常有
17.近一个月，总的来说，你的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
近一个月，睡觉时出现下列情况（询问室友或家人）
18.有打鼾声
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
19.呼吸之间有长时间停顿
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
20.腿有抽动或痉挛
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
21.不能辨认方向或混乱状态
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
22.其他睡眠不安宁情况
无
1次/周
1-2次/周
≥3次/周
第二部分：学习情况。
请根据您的第一反应进行选择。
1.我不喜欢参加学校的课外活动
从无
轻度
中度
偏重
重度
2.我心情时好时坏
从无
轻度
中度
偏重
重度
3.做作业必须反复检查
从无
轻度
中度
偏重
重度
4.感到人们对我不友好，不喜欢我
从无
轻度
中度
偏重
重度
5.我感到苦闷
从无
轻度
中度
偏重
重度
6.我感到紧张或容易紧张
从无
轻度
中度
偏重
重度
7.我学习劲头时高时低
从无
轻度
中度
偏重
重度
8.我对现在的学校生活感到不适应
从无
轻度
中度
偏重
重度
9.我看不惯现在的社会风气
从无
轻度
中度
偏重
重度
10.为保证正确，做事必须做得很慢
从无
轻度
中度
偏重
重度
11.我的与别人不一样
从无
轻度
中度
偏重
重度
12.总担心自己的衣服是否整齐
从无
轻度
中度
偏重
重度
13.容易哭泣
从无
轻度
中度
偏重
重度
14.我感到前途没有希望
从无
轻度
中度
偏重
重度
15.我感到坐立不安，心神不宁
从无
轻度
中度
偏重
重度
16.经常责怪自己
从无
轻度
中度
偏重
重度
17.当别人看着我或谈论我时，感到不自在
从无
轻度
中度
偏重
重度
18.感到别人不理解我，不同情我
从无
轻度
中度
偏重
重度
19.我常发脾气，想控制但控制不住
从无
轻度
中度
偏重
重度
20.觉得别人想占我的便宜
从无
轻度
中度
偏重
重度
21.大叫或摔东西
从无
轻度
中度
偏重
重度
22.总在想一些不必要的事情
从无
轻度
中度
偏重
重度
23.必须反复洗手或反复数数
从无
轻度
中度
偏重
重度
24.总感到有人在背后谈论我
从无
轻度
中度
偏重
重度
25.时常与人争论、抬杠
从无
轻度
中度
偏重
重度
26.我觉得对大多数人都不可信任
从无
轻度
中度
偏重
重度
27.我对做作业的热情忽高忽低
从无
轻度
中度
偏重
重度
28.同学考试成绩比我高，我感到难过
从无
轻度
中度
偏重
重度
29.我不适应老师的教学方法
从无
轻度
中度
偏重
重度
30.老师对我不公平
从无
轻度
中度
偏重
重度
31.我感到学习负担很重
从无
轻度
中度
偏重
重度
32.我对同学忽冷忽热
从无
轻度
中度
偏重
重度
33.上课时，总担心老师会提问自己
从无
轻度
中度
偏重
重度
34.我无缘无故地突然感到害怕
从无
轻度
中度
偏重
重度
35.我对老师时而亲近，时而疏远
从无
轻度
中度
偏重
重度
36.—听说要考试，心里就感到紧张
从无
轻度
中度
偏重
重度
37.同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服
从无
轻度
中度
偏重
重度
38.我讨厌做作业
从无
轻度
中度
偏重
重度
39.家里环境干扰我的学习
从无
轻度
中度
偏重
重度
40.我讨厌上学
从无
轻度
中度
偏重
重度
41.我不喜欢班里的风气
从无
轻度
中度
偏重
重度
42.父母对我不公平
从无
轻度
中度
偏重
重度
43.感到心里烦躁
从无
轻度
中度
偏重
重度
44.我常常无精打采，提不起劲来
从无
轻度
中度
偏重
重度
45.我感情容易受到别人的伤害
从无
轻度
中度
偏重
重度
46.觉得心里不踏实
从无
轻度
中度
偏重
重度
47.别人对我的表现评价不恰当
从无
轻度
中度
偏重
重度
48.明知担心没有用，但总害怕考不好
从无
轻度
中度
偏重
重度
49.总觉得别人在跟我作对
从无
轻度
中度
偏重
重度
50.我容易激动和烦恼
从无
轻度
中度
偏重
重度
51.同异性在一起时，感到害羞不自在
从无
轻度
中度
偏重
重度
52.有想伤害他人或打人的冲动
从无
轻度
中度
偏重
重度
53.我对父母时而亲热，时而冷淡
从无
轻度
中度
偏重
重度
54.我对比我强的同学并不服气
从无
轻度
中度
偏重
重度
55.我讨厌考试
从无
轻度
中度
偏重
重度
56.心里总觉得有事
从无
轻度
中度
偏重
重度
57.经常有不自然的念头
从无
轻度
中度
偏重
重度
58.有想摔东西的冲动
从无
轻度
中度
偏重
重度
59.要求别人十全十美
从无
轻度
中度
偏重
重度
60.同学考试成绩比我高，但能力并不比我强
从无
轻度
中度
偏重
重度
第三部分：个人资料。
姓名
____________
学校
____________
性别
男
女
学科
文科
理科
是否有留守经历
是
否
是否独生子女
是
否
居住方式
住校
住家
陪读
户籍
城市
农村
上学期期末考试成绩
语文
0-89分
90-104分
105-109分
120-134分
135分以上
数学
0-89分
90-104分
105-109分
120-134分
135分以上
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