1、您幼儿园的所在地________省_______市_______县_______乡（镇）
2、您所在幼儿园的性质__________(公办/民办)
3、您所在幼儿园幼儿老师人数______人，幼儿人数_______人。
4、您所在幼儿园的班级数_______，各班级的平均人数_______人。
5、您所处的年龄段：
A、20岁以下
B、20岁——30岁
C、31岁——40岁
D、41岁——50岁
E、50岁以上
8、您的工龄：
A、1年以下
B、1—5年
C、6—10年
D、10—15年
E、15年以上
10、您清楚“羞怯”这个词的含义吗？
A、清楚
B、不太清楚
C、不清楚，没有查过具体的资料
12、您对于女孩羞怯的社会接受程度会高于男孩的社会接受程度吗？
13、在平时的教学中您是否重视幼儿羞怯行为的表现？
15、在教学中你会鼓励羞怯幼儿主动去组织带头游戏吗？
16、您在上课讲故事时，您是否会利用故事中的人物、故事情节给羞怯幼儿更多的展现自己的机会？
A、经常会
B、不会刻意给羞怯幼儿机会，除非羞怯幼儿举手
C、不会
17、（多选题）您在组织谈话活动活动时，羞怯幼儿不爱说话您是怎样处理的？
A、鼓励幼儿开口说
B、找羞怯幼儿感兴趣的话题
C、让班上比较活泼外向的幼儿带动羞怯幼儿开口说
D、多给羞怯幼儿在班上说话的机会
E、其他（选择此项请您做补充）
18、（多选题）幼儿游戏时，羞怯幼儿不参与游戏独自在一旁时，您是怎样的处理的这样的情况的？
A、找合适的时机带领幼儿加入游戏
B、让班上比较活泼外向的幼儿和羞怯幼儿一起游戏
C、游戏时多给幼儿表现自己的机会
D、其他（选择此项请您做补充）
19、（多选题）羞怯幼儿不敢在公众场合表现自己时，您是怎样处理的？
A、鼓励幼儿勇敢表现自己
B、给幼儿找榜样，让榜样带动幼儿大胆表现自己
C、给幼儿读相关的绘本故事，让幼儿知道每个人都会有羞怯的时候
D、其他（选择此项请您做补充）
20、娃娃家活动，幼儿因羞怯不能扮演好自己的角色时，您是怎样帮助羞怯幼儿的？
A、让幼儿选择自己喜欢的角色
B、营造合适的情景让幼儿能更好的进入角色扮演
C、鼓励幼儿，对幼儿的表现给予适当的肯定
D、其他（选择此项请您做补充）
21、（多选题）折纸活动，羞怯幼儿折出成品请老师看时，您是怎样对待幼儿的？
A、夸一句宝贝你真棒
B、对幼儿的表现给予肯定，并找有关于折纸的话题让幼儿愿意开口多说话
C、其他（选择此项请您做补充）
22、（多选题）建构区，当羞怯幼儿搭建时，您是怎样利用这一活动让羞怯幼儿开口多说话的？
A、询问幼儿搭建的是什么，引发幼儿谈话的兴趣
B、让幼儿向其他小朋友介绍自己所搭建的物体
C、把自己当成孩子询问幼儿是怎样搭建的，让幼儿教自己搭建，在搭建过程中与幼儿多交流
D、其他（选择此项请您做补充）
23、（多选题）您认为幼儿羞怯心理的产生与哪些因素有关？
A、气质因素
B、家庭教养方式
C、幼儿自我防御意识
D、与人接触少
E 、其他（选择此项请您做补充）
24、（多选题）您认为哪些方法对改善幼儿羞怯心理更有效？
A多给幼儿展示自己的机会，增加幼儿的自信心
B、活动时安排较外向的孩子和其一起
C、教师平时有针对性的引导
D、幼儿家人多带领孩子参加活动
E、其他（选择此项请您做补充）