中国体外生命支持技术应用现状调查问卷表

您好！占用您的宝贵时间我们对此深感歉意。非常感谢您能参与我们的问卷调查，此次调查目的旨在了解我国体外生命支持技术的开展、应用与管理等情况，无任何商业用途，不会泄露您的任何隐私。整个问卷中涉及的题目均无对错，请根据您的实际情况填写，谢谢您的合作！中国心胸血管麻醉学会体外生命支持分会

您的性别：

男

女

您的年龄：（周）岁

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您来自于：省/市/自治区市/区/自治州区/县/自治县

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您的职称：

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

其他

您所在的科室：

体外循环科

重症医学科

胸心外科

心内科

呼吸科

麻醉科

急诊科

其他

您所在的医院等级：

三级医院

二级医院

一级医院

您所在的医院是否为ChELSA委员单位若为否，您所在医院名称是：

是

否

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