脑瘫儿童家庭支持水平调查问卷
尊敬的家长您好:
我是西南大学特殊教育专业在读的大学生,目前正在做关于“脑瘫儿童家庭支持水平”的相关研究,为了更好地达到研究目的,需要占用您5分钟左右的时间来填写下列问卷。您的配合与填写会对我们研究以及帮助脑瘫儿童更快的康复带来非常重要的意义,请您给予支持。
衷心感谢您的支持与合作。
1.儿童性别
男
女
2.儿童年龄
0-2岁
3-5岁
6-12岁
13-18岁
3.脑瘫类型
痉挛型
松弛型
徐动型
协调不良型
混合型
不清楚
4.出生序
老大
中间
老幺
5.与儿童关系
父母亲
爷爷/奶奶
外公/外婆
其他
6.主要照料者年龄
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
60岁以上
7.主要照料者教育程度
小学以下
小学
中学/中专
大学/大专
大学及以上
8.家庭结构
原配家庭
重组家庭
单亲家庭
9.家庭月收入
2000以下
2000-5000
5000-10000
10000以上
10.家庭居住人数
3人以下
3-5人
5人以上
11.我有脑瘫孩子目前的发展状况问题的讯息
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
12.我有教养脑瘫儿童方面的技巧指导
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
13.我知道脑瘫孩子的治疗及康复机构的讯息
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
14.我了解相关福利的申请与相关规定的讯息
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
15.我有和教师或专业人员沟通的技巧
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
16.我有与家庭成员互动的技巧
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
17.我可以获得脑瘫儿童康复的专业服务
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
18.我有其它脑瘫儿童家长的引导与帮助
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
19.我可以得到脑瘫康复知识的书刊
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
20.我有可帮助孩子的康复人员
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
21.我有可帮助孩子的学校老师
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
22.我的孩子拥有医疗费用补助
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
23.我的家庭拥有生活费用补助
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
24.我孩子享受交通费用补助或交通服务
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
25.孩子有健康保险费用补助
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
26.我的孩子有医院与机构进行治疗或康复训练
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
27.我家有定期的家庭访视服务
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
28.我获得过亲职教育
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
29.我的孩子有休闲活动的场地
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
30.有接纳孩子的教育机构
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
31.社会慈善团体为我家提供家庭服务
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
32.配偶与同住家人支持我的孩子
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
33.亲戚朋友接纳与支持我的孩子
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
34.街坊邻居接纳与支持我的孩子
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
35.我有其它脑瘫幼儿家长的协助与支持
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
36.有专业人员可以分享孩子的问题
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
37.我有宗教或是其他寄托带来心灵上之安慰
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
38.我有专业心理咨询带来支持与帮助
非常不同意
不同意
不一定
同意
非常同意
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