睡眠改善问卷

请根据宝宝实况填写,便于专家分析制定个性化辅导方案。
微信昵称+母亲姓名+宝宝姓名、性别、生日:
    ____________
24小时睡眠合计(小时):
A12以下
B12-14
C14-16
D16-18
E18以上
宝宝睡眠的问题:
A夜间哭闹
B日间不睡
C其他描述
日间入睡时间:
A5-10分钟
B15-30分钟
C30-60分钟
D60分钟以上
日间每次持续睡眠时间?
    ____________
夜间入睡时间:
A5-10分钟
B15-30分钟
C30-60分钟
D60分钟以上
夜间每次持续睡眠时间?
    ____________
夜醒次数:
A1次
B2-3次
C3次以上
夜醒发生时间:
A前半夜
B 后半夜
夜间哭闹时采取的方法:
A哄抱
B外出
C引逗
D 其他
入睡时是否需要特殊安慰:
A无
B吸吮手指
C抱着固定玩具
D需要固定毛巾或者衣物
E必须特殊姿势
影响宝宝睡眠因素
孕周:    ____________
出生体重kg,身长cm; 目前体重kg ,身长cm?    ____________
妈妈年龄:    ____________
妈妈怀孕期间心情情绪如何:    ____________
妈妈孕期睡眠质量如何:    ____________
晨起是否有口气:    ____________
妈妈大便情况:
A便秘
B正常
C易腹泻
宝宝睡眠环境:
A刻意特别安静
B外围会有轻微声音
C播放音乐
宝宝床褥的质地:
A全棉
B粗布
C珊瑚绒
D蚕丝
宝宝睡衣(袋)质地:
A全棉
B纱布
C 莫代尔棉
D涤纶
宝宝带养人主要是:
A父母
B祖父母
C保姆
喂养方式:
A纯母乳
B母乳为主混合
C奶粉为主混合
D人工
宝宝每次吃奶需要的时间:
A10分钟内
B20分钟内
C30分钟以上
宝宝添加辅食起始月龄:
A尚未添加辅食
B4个月
C5个月
D6个月以上
宝宝每日大便次数?
    ____________
宝宝大便情况:
A水状
B糊状
C软便
D头干后软
E干结
每日户外活动次数?户外活动时间
    ____________
需反馈宝宝视频,请根据以下要求拍摄相应视频,微信发回公众平台。
1、摄一段20秒宝宝房间物品摆放视频。
2、根据宝宝月龄,拍摄一段动作视频。
  1个月拍摄20秒《转头》视频
  2个月拍摄20秒《抬头》视频
  3个月拍摄20秒《肘撑抬头》视频
  4个月拍摄20秒《仰卧 - 俯卧翻身、俯卧 – 仰卧翻身》视频
  5个月拍摄20秒《坐》视频
  6个月拍摄20秒《原地打旋转》视频
  7、8个月拍摄20秒《倒退爬行和匍匐前进》视频
  9、10个月拍摄20秒《跪撑爬行和扶物起立》视频
  11-12个月拍摄20秒《扶物行走》视频
  12个月以上《独站和拉裤子走》视频

26题 | 被引用1次

模板修改
使用此模板创建