IGT人群中医证型调查表

      感谢您能百忙之中抽空填写这份调查问卷。本研究旨在调查IGT人群中医症型分布情况,所有信息只为科研所用,保证会对您的所有信息保密。请您根据实际情况,如实回答以下问题
您的姓名
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您的性别
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您的家庭住址
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您的出生年月
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您的身高(单位:cm)
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您的体重(单位:kg)
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您的联系方式
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您确诊为IGT的病程为多少
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您是否有药物干预史(如“有”,请填写治疗时间)
有(治疗时间)
您是否有中药治疗史(如“有”,请填写治疗时间)
有(治疗时间)
您是否有西药治疗史(如“有”,请填写治疗时间)
有(治疗时间)
您是否有生活方式干预治疗史(如“有”,请填写治疗时间)
有(治疗时间)
您是否有饮食干预治疗史(如“有”,请填写治疗时间)
有(治疗时间)
您是否有运动干预治疗史(如“有”,请填写治疗时间)
有(治疗时间)
您是否有糖尿病家庭史(如“有”,请填写治疗时间)
无(其他病史)
您是否有高血压(如“有”,请填写病程时间)
有(病程:年)
您是否有高脂血症(如“有”,请填写病程时间)
有(病程:年)
您是否有冠心病(如“有”,请填写病程时间)
有(病程:年)
您是否有其他疾病(如“有”,请填写病程时间)
有(病程:年)
您是否有以下临床症状
脘腹胀满
嗳气、矢气频频
舌质淡红
舌体胖大
苔白厚
脉滑
您是否有以下临床症状
形体中等
情绪抑郁,善太息
胁肋胀满
苔薄白
脉弦
您是否有以下临床症状
口中甜腻
脘腹胀满
身重困倦
小便短黄
舌质红
苔厚腻或微黄欠润
脉滑数
您是否有以下临床症状
形体肥胖
腹部增大
倦怠乏力
纳呆便溏
口淡无味或黏腻
舌质淡有齿痕
苔薄白或腻
脉濡缓
您是否有以下临床症状
形体偏瘦
气短懒言
口干口渴
夜间为甚
五心烦热
自汗,盗汗
心悸失眠
您是否有其他症状
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近两周
两周前
FPG
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2hOGTT
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TG
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TC
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LDL
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HDL
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如果您处于IGT阶段,是否有治疗意愿
有意愿
无意愿
如果您有意愿治疗,您愿意选择哪些治疗方式
西药治疗
中药治疗
生活方式
运动
饮食
调查医生
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联系方式
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调查日期
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38题 | 被引用2次

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