寒凝血瘀痛经的调查问卷

您好，我们是内蒙古医科大学的学生，正在进行呼市地区大学生寒凝血瘀痛经的治疗方法的研究，目的是了解寒凝血瘀痛经患者的情况和是否愿意配合治疗。您的参与对我们非常重要，我们会对您的回答完全保密，调查会耽误您19分钟左右的时间，请您谅解。感谢您的支持和配合！

你平时痛经吗

经常

偶尔

从不

痛经时手脚冰凉吗

是

否

痛经时用热水袋可以缓解吗

可以

不可以

痛经影响您的正常生活吗

是

否

痛经时出冷汗吗

是

否

痛经时小腹是否有刺痛感

是

否

有无过敏史（姜）

有

无

您的月经周期是

25~30

15~20

7~12

您的月经量

多

少

适量

月经色

鲜红

暗红

紫黑

月经时有无血块

是

否

以前是否尝试过针灸疗法

是

否

您愿意接受我们的穴位贴敷疗法吗

是

否

长期居住地

呼和浩特市

其他

可否留下您的联系方式（QQ号）

可以

不可以

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