高血压患者一般情况调查表

您好!本次调查主要是了解一下您对高血压知识的知晓情况,您的生活方式与高血压病人的联系,以及在现实生活中您如何防治高血压疾病。这些问题对您良好控制血压非常重要。我们将对您的所有资料保密,并为您提供咨询,协助高血压疾病的防治。请您如实填写谢谢您的合作!
基本信息
姓名    ____________
性别    ____________
年龄    ____________
血压值    ____________
填报时间    ____________
民族
汉族
少数民族
职业或退休前的职业
工人
农民
干部
教师
家庭妇女
其他
文化程度
小学及以下
中学
大专或本科
本科以上
经济来源
在职
退休金
亲属提供
其他,请注明
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
同住亲友
家人
保姆
独居
室友
家庭人均月收入
<500元/月
500-1000元/月
1000-2000元/月
> 2000元/月
您的医疗费用的支付方式
劳保
医疗保险
自费
其他
您确诊高血压有多少年
    ____________
您家里是否备有血压计

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