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性别

男

女

年龄（单位：岁）

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出生日期（形式：年、月、日）

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是否为山西大学学生？

是

否

院系

文科

理科

艺术类

体育类

是否曾有过留守经历？

（所谓“留守”是指， 父母双方或一方曾在其你0-16岁期间从农村流动至其他地区工作，并与父母分别居住时间长达半年以上 。）

是

否

是否为独生子女

是

否

留守地区

城镇

农村

留守起始阶段

小学之前

小学前期

小学后期

初中

高中

留守年限

一年以下

1-3年

3-5年

5年以上

父母外出务工情况

父亲

母亲

父母双方

监护类型

父母一方

爷爷一辈

叔叔一辈

哥哥一辈

邻居

自己

留守起始时间（形式：年、月）

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留守时间长度（单位：年）

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一、下面这些描述 符合你的程度 如何，可以用以下的7点量表测量：

1=非常不同意，4=一般同意，7=非常同意 。

（请记牢这些数字分别对应的意义哦！）

当我处在积极情绪里的时候，周围的人能很明显的看出来。

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3

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7

有时看悲伤的电影会令我哭出来。

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7

别人不容易看出我的情绪状况。

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7

如果别人讲了个我认为有意思的笑话，我会大声笑出来。

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对我来讲，很难去掩饰恐惧或者害怕的情绪。

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当我高兴快乐的时候就会表现出来。

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7

我的身体会随着情绪产生很大的反应。

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7

我觉得学会把怒气压抑下来比把怒气表现出来好。

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7

不论多么紧张和烦乱，我都会尽力让自己保持一种冷静的形象。

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7

我是一个情绪上富于表达的人。

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我有着强烈的情绪。

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5

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7

有时候我藏不住自己的情绪，尽管我很想掩藏起来。

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当我处在负面情绪里的时候，周围的人能很明显的看出来。

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7

有几次我努力控制自己不要哭，但还是没办法停下来。

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我对自己情绪的体验非常强烈。

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我的情绪感受都会在脸上表现出来。

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二、这里共有30个关于家庭关系和活动的问题。该问卷所指的家庭是指 与您共同食宿的小家庭 。请您 按照您家庭目前的实际情况来回答 ，回答时请您在以下五个不同的答案中选一个您认为适当的答案。请不要有什么顾虑，认真按您自己的意见回答没个问题，不要参考家庭其他成员的意见。 如果您对某问题不太清楚如何回答，请按估计选一个最接近的，不要漏项 。

五个选择是： 1不是 2偶尔 3 有时 4经常 5总是

（还是需要记牢数字对应的意义哦！）

在有难处时，家庭成员都会尽最大的努力相互支持。

1

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5

在我们的家庭成员中每个成员都可以随便发表自己的意见。

1

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4

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我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家人商讨。

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4

5

每个家庭成员都参与作出重大的家庭决策。

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所有家庭成员聚集在一起进行活动。

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4

5

晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。

1

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3

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5

在家里，有事大家一起做。

1

2

3

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5

家庭成员一起讨论问题，并对问题的解决感到满意。

1

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3

4

5

家庭成员与朋友的关系比家庭成员的关系更亲密。

1

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3

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5

在家庭中，我们轮流分担不同的家务。

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5

家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。

1

2

3

4

5

家庭状况有变化时，家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。

1

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3

4

5

家庭成员自己要做决策时，喜欢与家人一起商量。

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3

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5

当家庭中出现矛盾时成员之间互相谦让取得妥协。

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5

在我们家，娱乐活动都是全家一起做的。

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5

在解决问题时，孩子们的建议能够被接受。

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5

家庭成员之间的关系是非常密切的。

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4

5

我们家的家教是合理的。

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5

在我们家，每个成员习惯单独活动。

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5

我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。

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5

家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。

1

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5

在我们家，每个成员都分担家庭义务。

1

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5

家庭成员喜欢在一起度过业余时间。

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4

5

尽管家里有人有这样的想法，家庭的生活规律和家规还是难以改变。

1

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3

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5

家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。

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5

在家里，家庭成员可以随便提出自己的要求。

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5

家庭中，每个家庭成员都分担家庭义务。

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当家庭中产了矛盾，家庭成员会把自己的想法埋在心里。

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5

在家里，我们更愿意分开做事，而不太愿意和全家人一起做。

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5

家庭成员可以分享彼此的兴趣爱好。

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3

4

5

挺长的，对吧？辛苦了！！！

还有一页哦！马上就到终点了！！！坚持就是胜利！！！

往后翻---------

三、下列是人们有时出现的一些感受，对每项描述，请指出你具有那种感觉和频度，请选择 最符合你情况 的答案，现在开始吧！

选项： 1：从不 2：很少 3：有时 4：一直

（依旧需要牢记数字对应的意义，越来越简单了有没有？）

你常感到与周围人的关系和谐吗？

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4

你常感到缺少伙伴吗？

1

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你常感到没人可以信赖吗？

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3

4

你常感到寂寞吗？

1

2

3

4

你常感到属于朋友们中的一员吗？

1

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3

4

你常感到与周围的人有许多共同点吗？

1

2

3

4

你常感到与任何人都不亲密了吗？

1

2

3

4

你常感到你的兴趣与想法与周围的人不一样吗？

1

2

3

4

你常感到想要与人来往、结交朋友吗？

1

2

3

4

你常感到与人亲近吗？

1

2

3

4

你常感到被人冷落吗？

1

2

3

4

你常感到你与别人来往毫无意义吗？

1

2

3

4

你常感到没有人很了解你吗？

1

2

3

4

你常感到与别人隔开了吗？

1

2

3

4

你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗？

1

2

3

4

你常感到有人真正了解你吗？

1

2

3

4

你常感到羞怯吗？

1

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4

你常感到有人围着你但并不关心你吗？

1

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4

你常感到有人愿意与你交谈吗？

1

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3

4

你常感到有人值得你信赖吗？

1

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3

4

四、下面有二十条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白。然后根据您 最近1周的实际情况 选择适当的选项，每一条文字后面有四个选项，

表示： 1、没有或很少时间；2、少部分时间；2、相当多时间；4、绝大部分或全部时间 。

（最后一次记忆了，记清楚数字对应的意义哦！）

我觉得比平常容易紧张或着急。

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我无缘无故地感到害怕。

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我容易心里烦乱或觉得惊恐。

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我觉得我可能将要发疯。

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我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸。

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我手脚发抖打颤。

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4

我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。

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我感觉容易衰弱和疲乏。

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我觉得心平气和，并且容易安静坐着。

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我觉得心跳得很快。

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我因为一阵阵头晕而苦恼。

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我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的。

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我吸气呼气都感到很容易。

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我的手脚麻木和刺痛。

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我因为胃痛和消化不良而苦恼。

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