第一部分：
以下句子涉及了您对手机的使用情况。请仔细阅读下面的句子，选出最符合您实际情况的一个选项，并在对应数字下打“√”。
矩阵单选题
| | 1几乎没有 | 2偶尔 | 3有时 | 4经常 | 5总是 |
| 1、你的朋友和家人曾因为你在用手机而抱怨。 | | | | | |
| 2、有人说过你花了太多的时间在手机上面。 | | | | | |
| 3、你曾试图向其他人隐瞒你在手机上花了多长时间。 | | | | | |
| 4、你的话费超支。 | | | | | |
| 5、你发现自己使用手机的时间比本来打算的要长。 | | | | | |
| 6、你尝试在手机上少花时间但是做不到。 | | | | | |
| 7、你从未觉得在手机上花够了时间。 | | | | | |
| 8、当在手机信号区以外呆上一阵时，你总担心会错过电话。 | | | | | |
| 9、你很难做到将手机关机。 | | | | | |
| 10、如果有一阵子没有查看短信或手机没有开机，你会变得焦虑。 | | | | | |
| 11、没有手机你会心神不定。 | | | | | |
| 12、如果你没有手机，你的朋友会很难联系到你。 | | | | | |
| 13、当感到被孤立时，你会用手机与别人聊天。 | | | | | |
| 14、当感到孤独的时候，你会用手机与别人聊天。 | | | | | |
| 15、当心情低落的时候，你会玩手机来改善情绪。 | | | | | |
| 16、你发现自己在其他必须要做的事情时却沉迷于手机，为此给你带来些麻烦。 | | | | | |
| 17、在手机上耗费的时间直接导致你的办事效率降低。 | | | | | |
第二部分：
下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题！
1.近1个月，晚上上床睡觉通常是 ________点钟。
2.近1个月，从上床到入睡通常需要_______分钟。
4.近1个月，每夜通常实际睡眠_______小时（不等于卧床时间）。
对下列间题请选择1个最适合您的答案。
5.近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：
矩阵单选题
| | ①无 | ②1次/周 | ③1-2次/周 | ④≥3次/周 |
| a.入睡困难(30分钟内不能入睡) | | | | |
| b.夜间易醒或早醒 | | | | |
| c.夜间去厕所 | | | | |
| d.呼吸不畅 | | | | |
| e.咳嗽或鼾声高 | | | | |
| f.感觉冷 | | | | |
| g.感觉热 | | | | |
| h.做恶梦 | | | | |
| i．疼痛不适 | | | | |
| j.其他影响睡眠的事情 | | | | |
第三部分：
以下问卷涉及到您近期对生活的感受与看法，无好坏之分，根据自己最近一个月的现实情况和切身体验，仔细阅读每道题目并认真作答，在相应的答案代码上打√即可。
1、你的总体感觉怎样？
好极了
精神很好
精神不错
精神时好时坏
精神不好
精神很不好
2、你是否为自己的神经质或“神经病”，感到烦恼？
极端烦恼
相当烦恼
有些烦恼
很少烦恼
一点也不烦恼
3、你是否一直牢牢地控制着自己的行为、思维、情感或感觉？
绝对的
大部分是的
一般来说是的
控制得不太好
有些混乱
非常混乱
4、你是否由于悲哀、失去信心、失望或有许多麻烦而怀疑还有任何事情值得去做？
极端怀疑
非常怀疑
相当怀疑
有些怀疑
略微怀疑
一点也不怀疑
5、你是否正在受到或曾经受到任何约束、刺激或压力？
6、你的生活是否幸福、满足或愉快？
非常幸福
相当幸福
满足
略有些不满足
非常不满足
7、你是否有理由怀疑自己曾经失去理智、或对行为、谈话、思维或记忆失去控制？
一点也没有
只有一点点
有些,不严重
有些,相当严重
是的,非常严重
10、你是否因为疾病、身体的不适、疼痛或对患病的恐俱而烦恼？
11、你每天的生活中是否充满了让你感兴趣的事情？
选项所有的时间
大部分时间
很多时间
有时
偶尔
无
打分题
15、你对自己健康关心或担忧的程度如何？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
打分题
16、你感到放松或紧张的程度如何？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
打分题
17、你感觉自己的精力、精神和活力如何？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
打分题
18、你忧郁或快乐的程度如何？ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★