1、您的姓名以及所在卫生室？（必填） [填空题] [必答题]
2、您的年收入大概是多少，主要来源是什么？ [填空题] [必答题]
3、您平时怎么给患者开药，当地的报销比例是多少？ [填空题] [必答题]
4、您主要擅长什么疾病？每周门诊量大概多少？ [填空题] [必答题]
5、每月大概有多少患者是在本院看不了的？看不了的主要原因是什么？ [填空题] [必答题]
6、新农合在当地是怎么实行的？ [填空题] [必答题]
7、自己有没有对口的上级医生或者医院？是哪家医院？ [填空题] [必答题]
8、转诊到上级医院对您是否有奖励，是多少？如何结算？医院扣不扣？ [填空题] [必答题]
9、您家里是否有其他人做医生？ [填空题] [必答题]
10、当地居民的年收入大概是多少？主要来源是什么？ [填空题] [必答题]
11、当地常住居民年轻人多吗？他们的网络意识如何，支付宝或者微信是否会操作？ [填空题] [必答题]
12、当地现在有其他的医疗网站落户吗？或者您有和其他网站合作吗？ [填空题] [必答题]
13、您和附近的医生有联系吗？联系频率怎么样？有无利益关系？ [填空题] [必答题]
14、当地医患关系如何？如果您给患者推荐咨询大专家，他们会愿意使用，会相信吗？ [填空题] [必答题]
15、村支书在当地亲和度怎么样？村民对他的态度如何？ [填空题] [必答题]