儿童肥胖问题的调查问卷

感谢您能在百忙之中填写问卷,最好与您的孩子一同填写
过去的一周内您与家人一起就餐的次数是
早餐/次    ____________
午餐/次    ____________
晚餐/次    ____________
矩阵单选题
经常(4次以上/周) 一般 (2-3次/周) 完全不 (1次一下/周)
早餐规律的进食
一日三餐规律的进行
主要吃些面制食物 (饺子,馒头等)
即使吃饱了饭后还会想吃别的
晚上有吃夜宵的习惯
经常吃肉
经常喝碳酸饮料
经常吃加工食品(方便面等)
经常吃快餐
经常在聚会上喝酒
和父母一起就餐
小时候吃饭时受到父母的饮食指导
请写出您记忆中最近吃的食物中的三种
    ____________
请写出您最喜欢吃的三种食物
    ____________
请写出您经常吃的三种食物
    ____________
书包或口袋里经常装着零食吗?
经常
一般
从来不
经常边学习或边玩电脑边吃零食吗?
经常
一般
从来不
你的进食速度是怎样的?
常比别人吃的快
进食速度一般
细嚼慢咽
比起室外活动更喜欢待在家里?
一般
不是
一周内身体运动的规律是怎么样的?
每天都运动
一周内3-4天
一周内1-2天
完全不想动
主要是什么运动?一次大概多长时间?
    ____________
矩阵单选题
经常 一般 完全不
常常通过进食来减压
经常在吃太多后会有负罪感
担心自己的体重会增加
认为自己胖而讨厌看到自己的样子
认为别的朋友会因为自己胖而排挤自己
您的性别是?
您的出生日期是?
您的身高和体重分别是?  (都为匿名填写,请填写真实数据,谢谢)
身高/cm    ____________
体重/kg    ____________
您的家庭状况如何?
不错
一般
有点困难
现在是否和家人一起住
不是
现在您对饮食调节控制有何态度?
很关心,正在进行自身体重调节
计划在近三个月进行调节
完全不关心
您想调节自身体重的理由是?
为了更美
为了健康
为了自信
就业需求
其他
您是否认为规则的饮食习惯对体重管理有一定的帮助效果?
不是
您是否认为规则性的进食早餐对体重管理有一定的帮助吗?
不是
您是否认为为了实现更好的体重管理需要进行适当的营养教育?
不是
您认为哪一种是最健康的体型 (男5-8/女1-4各一)
图片1
图片2
图片3
图片4
图片5
图片6
图片7
图片8

23题 | 被引用57次

模板修改
使用此模板创建