共抗白斑,你我同行---全国白癜风患者问卷调查

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您好,请如实填写一下表单并提交个人症状信息,郑州西京白癜风医院名医团为您指定针对性诊疗方案
详情可拨打:0371-86628888 
1.请选择您的年龄段?*
10岁以下
10-28岁
28-45岁
45岁以上
2.请选择您的白斑处在什么部位?*
头部
腰部
四肢
其他部位
3.请选择您的白癜风发病时间是?*
1年内
1-3年
3-5年
5年以上
10年以上
4.你的黑色素脱失程度属于哪一种?*
浅白色
乳白色
云白色
瓷白色
不知道怎么描述
您患上白癜风后,是否出现下列并发症?*
贫血痣
斑秃
银屑病
风湿病
您认为你患白癜风的原因是什么?*
自身免疫
遗传因素
内分泌失调
工作环境
原因不明
在您的以往诊断中,医生判断的白癜风类型是?*
局限性
散发型
泛发型
肢端型
节段型
其他
了解自己的白癜风处在哪个阶段吗?*
发展期
稳定期
不知道
患白癜风后都用过哪些治疗?*
外用药
仪器治疗
中药治疗
西药治疗
外科手术
其他治疗方法
未治疗
你是否方面来郑州接受专家团面诊?*
方便
不方便
考虑一下
你什么时候方便来郑州接受治疗?*
一周内
一个月内
半年内
考虑一下
您的姓名:*
    ____________
请输入您的手机号码:
    ____________

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