您的年龄
18岁一下
19—35
36—45
46—60
61及以上
文化程度
初中及以下
高中/职高/中专
大专
本科
硕士及以上
您目前的家庭月收入情况
1500元及以下
1500—2000元
2000-2500元
2500—3000元
3000—3500元
3500元以上
您享用的医疗费用支付方式是
城镇居民基本医疗保险
城镇职工基本医疗保险
新农村合作医疗
公费医疗
商业医疗保险
全自费
您过去一年医疗费用支出是
1000元及以下
1000—2000元
2000—3000元
3000—5000元
5000元以上
其中社区医院的花费大约占
0%-20%
20%-40%
40%-60%
60%-80%
80%-100%
您每次诊疗的平均费用：
20元
20-50元
50-100元
100-200元
200元以上
您对社区卫生服务中心(站)的收费情况的满意度如何？
您选择去社区医院而非市级或省级医院的最主要原因是：
病情较轻
去社区医院较方便
医疗费用较低
挂号排队等待时间较短
您从家步行到社区医院需要多长时间 ？
10分钟以内
10—20分钟
20-30分钟以上
30分钟以上
您进入社区医院到就诊的等候时间
=5分钟
5-10分钟
10-20分钟
20分钟以上
您过去一年去社区医院的次数
2次及以下
3—4次
5—6次
7—8次
9次及以上
您是以什么类型疾病就诊
呼吸道感染（感冒等）
胃肠炎（腹泻、呕吐等）
心血管疾病（心脏病、高血压）
外伤
泌尿系统感染
其他
您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何？
您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何？
您对社区卫生服务中心(站)的医疗环境等硬件条件的满意度如何？
您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满意度如何？
您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何？
在硬件条件方面，您觉得社区医院在哪些方面还有待提高
卫生环境
病床数量
医疗仪器的种类
提供药物的种类
健康档案建立（纸质、电子等）
为了提高社区卫生服务中心（站）的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面？
扩大社区卫生服务中心（站）的场地面积
配置精密的医疗设备
提高医护人员的医疗水平
改善医护人员的服务态度
提高在社区卫生服务中心（站）就医费用的医保报销比例
降低社区卫生服务中心（站）医疗服务的价格
降低社区卫生服务中心（站）药品的价格