2.1 请问您这个星期是否每天服用胡蒜片？
每天服用
服用天数大于等于5天
服用天数：3~4天
服用天数：小于等于两天
否
2.2请问您服用胡蒜片的量为多少？
每天三次，每次两片
每天两次，每次两片
每天一次，每次两片
不定
未服用
其他
3.2 请问不良反应发生的部位在哪？
皮肤
上消化道（口腔，咽喉）
下消化道（胃肠道）
眼部
鼻部
其他
4.1请问您觉得胡蒜片对您的是否有影响？
皮肤改善
消化改善
鼻炎症状改善或减轻
哮喘症状改善或减轻
其他
无影响
4.2请问具体的表现是什么(如：消化改善，胃口好了；皮肤改善，痘痘少了)
4.3 您是否经常被以下症状困扰？
流鼻涕
打喷嚏
鼻塞
气喘
咳嗽
哮喘发作
呼吸困难
腹泻
呕吐
腹痛
腹胀
消化不良
皮肤瘙痒
过敏性胃炎或肠炎
湿疹
血管性水肿
荨麻疹
特应性皮炎
无
4.4.在以下情况是否会引起症状或使症状加重？
扬棉被 /打开衣柜
清扫卫生
打开书柜
吸入香烟
当天的空气质量很差
接触动物
其它
无
5.1 在过去2周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？
5.2 在过去2周内，您有多少次呼吸困难？
每天不止1次
一天1次
每周3至6次
每周1至2次
完全没有
5.3 在过去2周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？
每周4晚或更多
每周2至3晚
每周1次
每月1至2次
没有
5.4 在过去2周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？
每天3次以上
每天1至2次
每周2至3次
每周1次或更少
没有
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 cm：0分，无症状，无任何感觉；
1-3 cm：1-3分，轻度，不影响工作，生活
；4-6 cm：4-6分，中度，影响工作，不影响生活
7-10 cm：7-10分，重度，影响工作及生活。
6.1 近一周，鼻痒对您生活影响程度（请填写数字）
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6.2 近一周，鼻塞对您生活影响程度（请填写数字）
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6.3 近一周，喷嚏对您生活影响程度，（请填写数字）
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6.4 近一周，流涕对您生活影响程度
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6.5 近一周，眼部症状对您生活影响程度
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
瘙痒程度评分
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
睡眠程度评分
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10