雨花区老年性痴呆影响因素调查问卷

年龄

60~

65~

70~

75~

80~

性别

男

女

身高

____________

体重

____________

教育年限

文盲

小学

初中及以上

高血压

是

否

脑卒中

有

无

体力劳动

是

否

抽烟

是

否

饮酒

少量

酗酒

不喝酒

家族史

有

无

独居

是

否

MMSE得分

____________

认知受损类型

定向力

即时记忆力

注意力和计算能力

语言能力

延时回忆能力

无明显受损类型

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