2、您家庭人口的基本状况:
①孩子父母的受教育程度分别为:(请对应的地方选择)
| | 父亲 | 母亲 |
| 初中及以下 | | |
| 高中/中职/中专 | | |
| 大专 | | |
| 本科 | | |
| 研究生及以上 | | |
②孩子父母的年龄段分别为:(请对应的地方选择)
| | 21-30岁 | 31-40岁 | 41-50岁 |
| 父亲 | | | |
| 母亲 | | | |
3、子女情况:
您家里共有 个孩子 ____________
其中男孩 个 ____________
女孩 个 ____________
②孩子的年龄段：(请在对应位置选择，有几个孩子勾几行)
| | 0-3岁 | 3-6岁 | 6-11岁 | 11岁以上 |
| 第一个 | | | | |
| 第二个 | | | | |
| 第三个 | | | | |
③在您家里,对孩子教育问题有最终决定权的是?
孩子的父亲
孩子的母亲
孩子父母双方
孩子自己
其他人（如祖辈）
二、家庭收入与教育支出
1、2016年您的家庭总收入与总支出情况：:(请在对应位置选择）
| | 3万以下 | 3~4万 | 4~5万 | 5~6万 | 6~7万 | 7~8万 | 8~9万 | 9~10万 | 10~11万 | 11~12万 | 12万以上 |
| 家庭总收入 | | | | | | | | | | | |
| 家庭总支出 | | | | | | | | | | | |
2、请在以位置中填写2016年您孩子的主要支出的大约费用：（单位：元）
学费 ____________
伙食费 ____________
交通费 ____________
兴趣班 ____________
家教、补课 ____________
学习用品 ____________
电子产品 ____________
教育储蓄、教育保险 ____________
场馆参观 ____________
旅游 ____________
3、您家庭2016年用于孩子的教育费用大约是：（单位：元）
4、2016年您家庭用于孩子教育的总支出占家庭总支出的比例大约为:(请在对应位置选择)
| | 5%以下 | 5~10% | 10~15% | 15~20% | 20~25% | 25%以上 |
| 教育总支出占家庭总支出比例 | | | | | | |
5、2016年您和您配偶用于自身再教育〔如培训、进修等)的费用大约为：（单位：元）
6、若经济条件允许,您将为孩子选择以下哪几种兴趣辅导班？(可多选）
英语
电脑
舞蹈类
书画类
乐器类
手工制作类
歌咏类
体育类
棋牌类
武术类
科技兴趣类
其他（请注明）
7、时间情感投入：
①您是否会关心孩子在幼儿园的生活？
②您对孩子最关心什么？
选项与他人的关系1
安全与健康状况
性格发展
其他（请注明）
③您与孩子最主要的交往活动是？
谈心聊天
关系日常起居
一起做体育锻炼
一起参加社会活动
其他（请注明）
④以下行为平均每周大约花费您多长时间？(请在对应位置选择)
| | 无 | 1小时内 | 1~2小时 | 2~3小时 | 3~4小时 | 4~5小时 | 5~6小时 | 6~7小时 | 7~8小时 | 8~9小时 | 9小时以上 |
| 交流谈心 | | | | | | | | | | | |
| 看电视节目 | | | | | | | | | | | |
| 做体育锻炼 | | | | | | | | | | | |
| 参加各类活动 | | | | | | | | | | | |
⑤您与孩子每年参与以下活动大约几次？
| | 无 | 3次以内 | 4~6次 | 7~9次 | 10次以上 |
| 场馆参观 | | | | | |
| 公园玩耍 | | | | | |
| 看电影 | | | | | |
| 旅游 | | | | | |
8、您和配偶一般采取什么形式进行自身再教育(如培训、进修等)?
在职培训
业余进修
参加自学考试
其他自学方式
其他（请注明）