在校大学生胃肠道健康状况
亲爱的同学：您好！我们想做一份关于胃肠道健康状况的调查问卷，希望以此提高大学生对肠胃问题的重视。希望同学们百忙中抽空帮助我们完成这份问卷。谢谢！
1.您的性别
男
女
2.您所在的年级
大一
大二
大三
大四
3.您的专业是
____________
4.您的平时3餐是否规律进餐？
是
否
5.您的一般就餐用时
5分钟以下
5到15分钟
15到25分钟
25到35分钟
35分钟以上
6.您是否有下列的饮食习惯（不定项选择题）
经常吃辣
经常吃酸
喜欢油炸食物
经常喝冷饮
经常吃很烫的食物
每日进食一定量的蔬菜
每日进食一定量的水果
无
7.您有没有下列的生活习惯（不定项选择题）
饭后马上洗澡（1小时以内）
每周锻炼2到3次（或更多）
熬夜（每晚12点后睡觉）
无
8.您平时学习、生活压力大吗
压力很大
压力大
压力小
基本没压力
看课程安排和时间，不一定，时大时小
9.您之前听说过或了解过慢性胃炎吗？
没听过
听说过但不了解
了解过
非常了解
本身曾患此病，了解
10.您知道慢性胃炎的并发症有哪些吗？（不定项选择题）
胃出血
胃溃疡
贫血
胃癌前期
不了解
11.您是否曾确诊过胃肠道疾病？
是
否
12.有没有采取过措施治疗过胃病？
是
否
13.在您的日常生活中，下列哪些情况是偶尔发生的（1~2次/月）（不定项选择题）
食欲不振
恶心
呕吐
腹痛
腹胀
便秘
腹泻
无
14.在您的日常生活中，下列哪些情况是有时有发生的（3~4次/月）（不定项选择题）
食欲不振
恶心
呕吐
腹痛
腹胀
便秘
腹泻
无
15.在您的日常生活中，下列哪些情况是经常发生的（≥5次/月）（不定项选择题）
食欲不振
恶心
呕吐
腹痛
腹胀
便秘
腹泻
无
16.是否有以下情况出现（不定项选择题）
反酸（指胃内容物经食管反流达口咽部，口腔感觉到出现酸性物质，或十二指肠内容物经胃、食管反流达口咽部，口腔感觉到出现苦味物质）
嗳气（饭后胃中气体上升至咽喉发出声响，其声长而缓，俗称“打饱嗝”）
黑便（粪便颜色为黑色）或呕血
烧心(胸口的一种烧灼感或发热感)
无
在您的日常生活中，下列这些情况
选项1偶尔发生的（1~2次/月）
有时有发生的（3~4次/月）
经常发生的（≥5次/月）
从没出现过
食欲不振
恶心
呕吐
腹痛
腹胀
便秘
腹泻
相关模板
在校大学生胃肠道健康状况
在校大学生健康状况问卷调查
胃肠道间质瘤患者俱乐部名字大征集
胃肠道症状评定量表GSRS
关于胃肠道不适人群的膳食调查
宠物胃肠道功能性食品问卷调查
更多免费模板
17题 | 被引用44次
1
模板修改
使用此模板创建