尊敬的女士/先生：您好！感谢您在百忙之中参与本次问卷调查，我是广西大学旅游管理专业的在读硕士研究生，此问卷为“养老旅游消费行为影响因素”研究调查问卷。本调查成果仅用于学术研究，不会任何商业或相关用途。本调查不用填写姓名，请您根据实际情况放心做答，所填数据仅用于数据统计分析，在研究和使用过程中并予以严格保密。非常感谢您对本次调查的支持。
第一部分：养老旅游意愿测量
| | 非常赞同 | 赞同 | 一般 | 不赞同 | 非常不赞同 |
| 1 我对养老旅游很了解 | | | | | |
| 2 我对养老旅游目的地很熟悉 | | | | | |
| 3 我对自己身体状况很了解 | | | | | |
| 4 子女和家庭对养老旅游很支持 | | | | | |
| 5 养老旅游居住时间越长越好 | | | | | |
| 6 养老旅游要与伴侣一起 | | | | | |
| 7 养老旅游要与朋友结伴而行 | | | | | |
| 8 我会向其他人宣传推荐养老旅游 | | | | | |
| 9 我会再次参加养老旅游 | | | | | |
| 10 我在休闲娱乐、康体保健上投入很多消费 | | | | | |
养老旅游感知测量
| | 非常重要 | 重要 | 一般 | 不重要 | 非常不重要 |
| 11 养老旅游所需花费 | | | | | |
| 12 养老旅游目的地的地理位置 | | | | | |
| 13 养老旅游目的地交通便利 | | | | | |
| 14 养老旅游目的地环境资源 | | | | | |
| 15 养老旅游目的地配套设施 | | | | | |
| 16 养老旅游目的地的医疗设施 | | | | | |
| 17 养老旅游目的地治安状况 | | | | | |
| 18 养老旅游目的地服务水平 | | | | | |
| 19 养老旅游目的地居民态度友善 | | | | | |
第三部分：养老旅游动机测量
| | 非常重要 | 重要 | 一般 | 不重要 | 非常不重要 |
| 20 游览当地的自然风光 | | | | | |
| 21 品尝当地的特色美食 | | | | | |
| 22 体验当地的风土人情和民风民俗 | | | | | |
| 23 摆脱单调枯燥、放松心情 | | | | | |
| 24 康体保健、修身养性 | | | | | |
| 25 结交新朋友 | | | | | |
| 26 彰显生活品味、得到他人尊重 | | | | | |
| 27 一时冲动，跟风养老旅游 | | | | | |
| 28 回归安静、感受大自然的生活 | | | | | |
A2 您的年龄
55-60岁
61-65岁
66-70岁
71-75岁
76岁以上
A4 您的职业（退休前）
工人
农民
教师
医生
公务人员
企业人员
私营业主
其他
A6 您的平均月收入（元）
1000以下
1001-3000
3001-5000
5001-7000
7000以上
A7 您所能接受的一次养老旅游的花费
0.5-1万
1-1.5万
1.5-2万
2-2.5万
2.5-3万
3万以上
A8 您的居住状况
独居
仅与配偶居住
仅与子女同住
与配偶和子女同住
三代同堂
其他