小手拉大手——宜昌市健康小天使家庭控烟调查问卷

      本次调查是由市疾控中心与梅杰妈妈亲自阅读会共同发起,是小手拉大手——宜昌市健康小天使家庭控烟活动中需要家庭成员完成的问卷,大约需要10分钟。您的认真回答对调查结果非常重要,希望您全力支持小天使家庭控烟活动和本次调查,同时务必保证信息的真实性。您提供的任何信息都会严格保密,我们只使用汇总有关控烟相关信息,不会使用您个人的信息,请您放心。非常感谢您全家的参与!
一、基本信息
1、您孩子的姓名是:
    ____________
2、您孩子的公益小天使编号是:
    ____________
3、您是孩子的?
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
4、您的年龄是?
    ____________
5、您的最高学历是?
文盲半文盲
初中
高中/中专
大专及本科
研究生
二、行为
6、您现在吸烟吗?
每天
吸,但不是每天
不吸烟
7、您每周平均吸多少支卷烟?(支)
    ____________
8、下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法?
准备在一个月内戒烟
考虑在12个月内戒烟
会戒烟,但不会在12个月内
不想戒烟
不知道
9、你觉得怎样可以帮助自己或他人戒烟?(可多选)
丢掉所有与香烟有关的东西
找朋友、家人、同学监督
当想吸烟时食用其它东西代替,如牛肉干、口香糖等
多找些事情做,保持积极心态,转移注意力
要坚持,坚定戒烟的决心不动摇
其他建议
10、下面哪个选项最准确地描述了您家室内吸烟的规定?
允许
一般不允许,但偶尔有例外
不允许
没有规定
不知道
11、下面哪个选项最准确地说明了您工作地点关于室内吸烟的规定?
任何地方都允许吸烟
仅在部分室内区域允许吸烟
所有室内区域都不允许吸烟
没有室内吸烟政策
不知道
12、通常情况下,您接触二手烟的天数是:(二手烟是指吸烟时,吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。)
几乎每天
平均每周有4-6天
平均每周有1-3天
没有
不知道
三、知识、态度和认识
13、看到公共场合有人吸烟,你是否积极去阻止?
偶尔会
不会
看心情
14、据您所知,吸烟会不会造成严重的疾病?
不会
不知道
15、据您所知,吸烟会不会引起以下疾病:
不会 不知道
a、中风(脑卒中,脑血栓,可引起瘫痪)
b、心脏病发作
c、肺癌
16、您是否同意标明低焦油含量卷烟的危害比一般卷烟小?
同意
不同意
不知道/不确定

19题 | 被引用6次

模板修改
使用此模板创建