尊敬的各位准妈妈：
首先由衷的感谢您的热情支持！
为了了解您妊娠期间发热后的心理状况，以便为您提供更有效的护理服务，更好满足您的需求将为您进行以下问卷调查。本问卷由自制一般资料情况调查表及焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）组成，所有问题没有对错之分，您凭自己的切身感觉答题即可。整个过程可能占用您20分钟的时间，问卷以不记名的方式填写，我们会对问卷的数据严格保密，且只做综合性的统计处理。
作为调查对象，在签署这份知情同意书前，我已经阅读过或其他人已经向我读过以上内容。我确认已有充分的时间考虑，所有疑问都已得到圆满的解答，我仍有权在任何时候进行咨询，并有权在任何时候退出本研究而不会受到任何形式的治疗影响，也不会丧失任何合法的权利。我自愿参加此研究，并与研究者全面合作。
时间：
联系方式：
| 偶尔 | 有时 | 经常 | 持续 | |
| 我觉得比平时容易紧张和着急（焦虑） | ||||
| 我无缘无故地感到害怕（害怕） | ||||
| 我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐） | ||||
| 我觉得我可能将要发疯 （发疯感） | ||||
| 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸（是否不幸预感） | ||||
| 我手脚发抖打颤（手足颤抖） | ||||
| 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼（躯体疼痛） | ||||
| 我感觉容易衰弱和疲乏 （乏力） | ||||
| 我觉得心平气和，并且容易安静坐着 （是否静坐不能） | ||||
| 我觉得心跳得快（心悸） | ||||
| 我因为一阵阵头晕而苦恼（头昏） | ||||
| 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的（晕厥感） | ||||
| 我呼气吸气都感到很容易（是否呼吸困难） | ||||
| 我手脚麻木和刺痛（手足刺痛） | ||||
| 我因胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良） | ||||
| 我常常要小便（尿意频数） | ||||
| 我的手常常是干燥温暖的（是否多汗） | ||||
| 我脸红发热 （面部潮红） | ||||
| 我容易入睡并且一夜睡得很好（是否睡眠障碍） | ||||
| 我做恶梦（恶梦） |
| 偶尔 | 有时 | 经常 | 持续 | |
| 我感到精神沮丧，郁闷 | ||||
| *我感到早晨心情最好 | ||||
| 我要哭或想哭 | ||||
| 我夜间睡眠不好 | ||||
| *我吃饭象平时一样多 | ||||
| *我的性功能正常 | ||||
| 我感到体重减轻 | ||||
| 我为便秘烦恼 | ||||
| 我的心跳比平时快 | ||||
| 我无故感到疲劳 | ||||
| *我的头脑象往常一样清楚 | ||||
| *我做事情象平时一样不感到困难 | ||||
| 我坐卧不安，难以保持平静 | ||||
| *我对未来感到有希望 | ||||
| 我比平时更容易激怒 | ||||
| *我觉得决定什么事很容易 | ||||
| *我感到自己是有用的和不可缺少的人 | ||||
| *我的生活很有意义 | ||||
| 假若我死了别人会过得更好 | ||||
| *我依旧喜爱自己平时喜爱的东西 |
34题 | 被引用4次