尊敬的家长：
您好！本问卷旨在了解幼儿生活自理能力的现状，请您在最符合实际情况的选项上画勾，只选一个答案,请您实事求是进行作答，,本此调查仅供研究,在此我们向您保证本份问卷的全部相关资科绝对保密,请您放必作答。
| 不能够 | 基本能够 | 完全能够 | |
| 手脏时有主动洗手意识吗？ | |||
| 洗手时的方法正确吗？ | |||
| 洗手完毕后会主动拿手帕或纸巾擦干吗？ | |||
| 会自主洗脸、刷牙吗？ | |||
| 会自主擤鼻涕吗？ | |||
| 有主动如厕意识吗？ | |||
| 能够在便池内如厕吗？ | |||
| 如厕时能蹲下站起吗？ | |||
| 如厕前后会自主脱裤子或穿裤子吗？ | |||
| 如厕后能自主擦拭屁股吗？ | |||
| 有主动喝水意识吗？ | |||
| 能自己正确喝水吗？ | |||
| 会自主使用餐具进食吗？ | |||
| 能做到不挑食、不剩饭吗？ | |||
| 用餐后会擦嘴吗？ | |||
| 用餐后会主动收拾碗筷吗？ | |||
| 用餐时能保持衣物整洁吗？ | |||
| 用餐时能保持用餐环境整洁吗？ | |||
| 能独立安静入睡吗？ | |||
| 能保持正确的睡眠姿势吗？ | |||
| 能整理自己的床上用品吗？ | |||
| 能自主穿上带袖子的衣服吗？ | |||
| 能够自主穿脱裤子吗？ | |||
| 能够自主系扣子吗？ | |||
| 能够自主拉拉链吗？ | |||
| 能够自主正确穿脱鞋袜吗？ | |||
| 能够根据周围环境温度主动添减衣物吗？ |
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