基本信息
姓名 ____________
联系电话 ____________
年龄 ____________
住院号/身份证号 ____________
您患有何种风湿疾疾病？
系统性红斑狼疮SLE
强直性脊柱炎AS
类风湿关节炎RA
成人斯蒂尔病AOSD
干燥综合征SS
其他
3.医疗保险类别（可多选）
城镇医疗保险
新农合医保
商业医疗保险
自费
其他医保类别
5.目前职业（可多选）
工人
农民
军人
干部
学生
医务
教师
科技人员
个体经营户
商业、企政
家庭妇女
离退休、待业人员
其他职业
6.职业工作强度
不太活动（办公室等）
轻度活动（流水线工作等）
中度活动（安装工等）
重度活动（炼钢或农业等）
7.您是否患有以下疾病（可多选）
心脏疾病
肺部感染
肺纤维化
泌尿系统感染
肝脏疾病
肾脏疾病
消化系统疾病
骨质疏松
糖尿病
高血压
甲状腺疾病
神经系统
其他
无
10.本次就诊，您来回的交通费以及住宿费为多少元？
12.近一年您的住院次数为多少？一年住院总花费多少？平均住院天数为多少天？
一年住院总共花费（元） ____________
一年住院次数（次） ____________
平均每次住院天数（天） ____________
12.近一年您的门诊次数为多少？一年门诊花费共多少？
一年门诊次数（次） ____________
一年门诊总共花费（元） ____________
13.您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每年花费多少？
14.您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每年花费多少元？
近一年由于疾病，您或家人每年会向单位请假多少天？总共损失工资多少元？
一年请假天数（天） ____________
一年损失工资（元） ____________
健康指数量表(EQ-5D)
EQ-5D 健康描述系统包括5个方面：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。本调查用于评价您目前的健康状况、生存质量，有助于我们及时为您调整治疗方案。
1.您今天的活动能力如何？
我可以四处走动,没有任何困难
我行动有些不方便
我不能下床活动
2.您今天可以自己照顾自己吗？
我能自己照顾自己,没有任何困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难
我无法自己洗脸、刷牙、洗操或穿衣
3.您今天进行日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）状况如何？
我能进行日常活动（如工作，学习，家务）,没有任何困难
我在进行日常活动（如工作，学习，家务）方面有些困难
我无法进行日常活动（如工作，学习，家务）
4.您今天有疼痛或不舒适的感受吗？
我没有任何疼痛或不舒服
我觉得中度疼痛或不舒服
我觉得极度疼痛或不舒服
5.您今天是否感受到焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)？
我不觉得焦虑或抑郁
我觉得中度焦虑或抑郁
我觉得极度焦虑或抑郁
患者用药依从性调查表
药物只对服用的病人起作用。——C.Everett Koop, M.D.
依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度。本调查用于评价您是否准确执行了我们为您制定的治疗方案。
患者用药信息
用药种类（种） ____________
是否服用激素（是/否） ____________
是否服用NSAID（是/否） ____________
免疫调节/抑制药种类（种） ____________
是否使用生物制剂（是/否） ____________
服药频次（次/天） ____________
发生的药物不良反应种类（种） ____________
中文版风湿病治疗依从性问卷（CCQR19）
| | 完全不赞同 | 不赞同 | 赞同 | 非常赞同 |
| 1.我遵照风湿病专科医师的建议服药治疗 | | | | |
| 2.我服抗风湿药物治疗是因为服药后我的病情会好一些 | | | | |
| 3.我绝对不敢漏服我的抗风湿药物 | | | | |
| 4.如果有其他的替代治疗方法( 如传统中药、草药、神医、理疗等) ，我宁愿选择其他方法而不是风湿病专科医师的处方药物 | | | | |
| 5.我把药物放在一个固定的地方，这样我就不会忘记服药 | | | | |
| 6.我服药是因为我完全信任我的风湿病专科医师 | | | | |
| 7.我服抗风湿药物治疗的最主要理由是治疗后我能够照顾自己，甚至还可以做自己想做的事 | | | | |
| 8.我不喜欢吃药，如果可以不吃，我就不吃 | | | | |
| 9.外出时，我有时会忘记带药 | | | | |
| 10.不服抗风湿药物，我何必到风湿病专科看病呢? | | | | |
| 11.我对抗风湿药物治疗不报希望 | | | | |
| 12.如果我不能忍受的药物( 包括不良反应、药物价格等) ，不管是什么药，都不愿意用 | | | | |
| 13.如果我不按时规律服抗风湿药物，病情就会反复 | | | | |
| 14.如果我没有服我的抗风湿药物，我的身体就会不适，从而提醒我服药 | | | | |
| 15.我的健康高于一切，如果必须服药来保持健康，我会遵嘱服药 | | | | |
| 16.我用一种特殊的方式提醒自己别忘了服抗风湿药物，如笔记本、日历、闹钟等 | | | | |
| 17.医生说什么，我都照做 | | | | |
| 18.如果我不服抗风湿药物，我会有更多的不适 | | | | |
| 19.有时我出去度周末时或是出差、游玩时，我会忘记服药 | | | | |
MARS用药依从性调查量表
| | 总是 | 经常 | 有时 | 偶尔 | 从不 |
| 我会忘记服药 | | | | | |
| 我自行更改用药剂量 | | | | | |
| 我会自己停药一段时间 | | | | | |
| 我会少服用一个剂量的药物 | | | | | |
| 我服用的药比医生要求的少 | | | | | |
服药信念量表——必要性维度
| | 完全不赞同 | 不赞同 | 无所谓 | 赞同 | 非常赞同 |
| 我目前的健康就是依靠抗风湿药物 | | | | | |
| 不服抗风湿药物，我就无法生活 | | | | | |
| 不服抗风湿药，我的病情会加 | | | | | |
| 将来我需要靠抗风湿药物维持健康 | | | | | |
| 抗风湿药防止我的疾病恶化 | | | | | |
服药信念量表——服药顾虑维度
| | 完全不赞同 | 不赞同 | 无所谓 | 赞同 | 非常赞同 |
| 得病后必须坚持服药，使我感到很担心 | | | | | |
| 我有时会担心长期服药的不良反应 | | | | | |
| 我不了解我目前服用的抗风湿药物 | | | | | |
| 我服用的药物打乱了我的生活 | | | | | |
| 有时担心自己过于依赖所服用的药物 | | | | | |
服药信念量表——药物过度使用
| | 完全不赞同 | 不赞同 | 无所谓 | 赞同 | 非常赞同 |
| 如果医生能够多花时间了解病情，就能少开药 | | | | | |
| 医生太过相信药物的疗效 | | | | | |
| 医生开太多药了 | | | | | |
| 服用药物的人偶尔中断治疗不会影响效果 | | | | | |
服药信念量表——药物坏处
| | 完全不赞同 | 不赞同 | 无所谓 | 赞同 | 非常赞同 |
| 药物对人体弊大于利 | | | | | |
| 大部分药物会让人产生依赖性 | | | | | |
| 自然疗法比药物更安全 | | | | | |
| 服用药物的人偶尔中断治疗不会影响效果 | | | | | |
用药教育满意度调查——功效用法
| | too much | about right | too little | none received | none needed |
| 药品名称 | | | | | |
| indication | | | | | |
| 疗效 | | | | | |
| 作用机制 | | | | | |
| duration effects | | | | | |
| perceived effects | | | | | |
| 疗程 | | | | | |
| 用法 | | | | | |
| followup prescriptions | | | | | |
用药教育满意度调查——潜在问题
| | 讲解过多 | 恰当 | 讲解过少 | 没有接受讲解 | 没有需要的信息 |
| 不良反应 | | | | | |
| 发生风险 | | | | | |
| 应对措施 | | | | | |
| 相互作用 | | | | | |
| 饮酒 | | | | | |
| 嗜睡 | | | | | |
| 对夫妻生活的影响 | | | | | |
| 漏服 | | | | | |
| 对胎儿的影响 | | | | | |