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请认真填写以下内容，谢谢。

投诉人姓名

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投诉人电话

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投诉日期

日期 ____________

就诊人姓名

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投诉人与就诊人关系

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投诉科室

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投诉对象

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投诉事由

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投诉诉求

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9题 | 被引用3次

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