上海市癌症患者甲磺酸阿帕替尼片的用药调查问卷
欢迎参加本次答题
患者年龄
20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
70以上
患者性别
男
女
患者所患癌种
胃癌
肺癌
肝癌
乳腺癌
食管癌
结直肠癌
卵巢癌
其他小癌种
癌细胞病灶是否出现转移
是
否
患者身体基本情况
较好
一般
较差
既往治疗史
放疗
化疗
手术
免疫
其他靶向药物
甲磺酸阿帕替尼片用于几线治疗
一线
二线
三线
四线
五线
六线
七线
七线以后
是否联合用药
是
否
联合用的药是
化疗用药
靶向用药
未联合用药
其他__________________________________
使用甲磺酸阿帕替尼片的起始剂量
125mg
250mg
425mg
500mg
750mg
850mg
是否调节剂量？
降低剂量
增加剂量
未调节剂量
目前或曾经服用甲磺酸阿帕替尼片的时间
15天
30天
60天
90天
130天
180天
180天
调节药物剂量的原因？
耐受不良，降低剂量
低剂量开始，逐渐提高剂量
为了疗效，提高剂量
其他_______________________________________
服用抗血管生成药物甲磺酸阿帕替尼片后的疗效
缓解
进展
稳定
服用甲磺酸阿帕替尼片生效时间
15天内
15天~1个月
1个月~1.5个月
1.5个月~2个月
2个月
目前未见疗效
是否出现不良事件
是
否
服用药物后出现的药物相关不良反应程度
轻度
中度
重度
未出现
出现何种不良反应
高血压
蛋白尿
出血
手足综合症
乏力
腹泻
未出现
其他_______________________________
曾经或现在放弃使用甲磺酸阿帕替尼片的原因
无效
耐受不良
经济情况不允许
其他
选择甲磺酸阿帕替尼片的原因？
经济限制
标准治疗耐受
遵循医嘱
其他_____________________________________
相关模板
上海市癌症患者甲磺酸阿帕替尼片的用药调查问卷
调研-甲磺酸二氢麦角碱片
甲磺酸多沙唑嗪调研问卷
上海市宠物摄影市场调查问卷
上海市高考改革调查问卷
上海市通勤出行调查问卷
更多免费模板
20题 | 被引用4次
0
模板修改
使用此模板创建