梅尼埃病术后状况调查
欢迎参与本次问卷
盯着东西看（或抬头看）的时候眩晕/摇晃症状会加重么？
是
有时是
不是
你会因为眩晕的症状感到沮丧吗？
是
有时是
不是
会因为眩晕限制你出差或休闲娱乐么？
是
有时是
不是
在超市的过道上行走会使你眩晕／摇晃的感觉加重吗？
是
有时是
不是
因为眩晕／摇晃，上床或起床有困难么？
是
有时是
不是
眩晕／摇晃会大大限制你参与社会活动么：出去吃晚餐、看电影、跳舞、聚会？
是
有时是
不是
因为眩晕／摇晃，你阅读有困难么？
是
有时是
不是
参加剧烈的活动（比如运动、跳舞）比家庭琐事（比如扫地、洗碗）更能增加你眩晕的症状么？
是
有时是
不是
因为眩晕／摇晃，你害怕一个人出门么？
是
有时是
不是
你会因为眩晕在别人面前感到难堪么？
是
有时是
不是
你的头快速运动时能增加你眩晕的症状么？
是
有时是
不是
因为眩晕／摇晃，你会避开高的地方么？
是
有时是
不是
在床上翻转时会增加你眩晕／摇晃的症状么？
是
有时是
不是
因为眩晕／摇晃，做较重的家务劳动对你有困难么？
是
有时是
不是
你担心别人把你眩晕／摇晃认为是你中毒了么？
是
有时是
不是
因为眩晕／摇晃，自己出去散步对你有困难么？
是
有时是
不是
在人行道上行走会加重你眩晕的症状么？
是
有时是
不是
因为眩晕／摇晃，你集中注意力有困难么？
是
有时是
不是
因为眩晕／摇晃，在黑暗中绕自己家房子走一圈有困难么？
是
有时是
不是
因为眩晕／摇晃，你害怕自己一个人在家么？
是
有时是
不是
你会因为自己眩晕而觉得自己有缺陷么？
是
有时是
不是
你眩晕的病情对你与你家人、朋友的关系的压力大么？
是
有时是
不是
你因为眩晕而感到压抑吗？
是
有时是
不是
你眩晕的症状妨碍你的工作和家庭责任么？
是
有时是
不是
弯腰能加重你眩晕的症状么？
是
有时是
不是
手术后耳鸣的情况？
原有耳鸣消失
原有耳鸣减弱
原有耳鸣加重
术前无耳鸣，术后出现耳鸣
最近半年眩晕发作次数：
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姓名
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