颜值和体质（肠道健康）调查

欢迎参加本次答题，真实、准确完成本调查问卷，有机会获得由湖南扶众基因科技有限公司提供的价值300元的儿童肠道健康检查产品。

家长基本信息

姓名： ____________

电话： ____________

微信： ____________

性别

男

女

基本信息

年龄： ____________

身高（cm）： ____________

体重（KG）： ____________

是否曾经确诊过有肠道问题

是

否

存在以下哪些症状

腹泻

便泌

大便干结

大便不成形

大便不规律

腹胀气

没有以上症状

有以下哪些症状

食欲不振

脐周疼痛

营养不良

皮肤瘙痒（严重情况：荨麻疹）

头晕

贫血

没有以上症状

有以下哪些症状

烦躁不安

易怒

失眠

食欲减退

消瘦

夜间磨牙

夜惊

没有以上症状

有以下哪些症状

腹部不适

恶心

饥饿时腹痛和腹泻

眼睛类疾病

经常感觉口臭

没有以上症状

有以下哪些症状

咳嗽、咯痰，畏寒、发热等全身症状

恶心、呕吐、上腹不适及隐痛、腹泻等症状

腹胀气

经常性便泌

经常性腹泻

没有以上症状

生活习惯包括以下哪几点

经常晚睡（10点后）

排便不规律

缺乏运动

经常使用抗生素

没有以上不良习惯

饮食规律：

正常

挑食

偏食

厌食

贪食

饮食习惯

以肉食为主

经常吃零食

经常吃重油食品

经常吃辛辣食物

没有以上习惯

多久做一次肠道的检查

每个月都做

6个月

12个月

更长时间

有健康问题时做

如果可以不去医院，在家完成采样（粪便），由快递送到权威的检验机构，并可以在线查看检查报告，定价在100元左右，您是否愿意做肠道健康检查。

是

否

你是否愿意了解更多的健康知识

是

否

早上起床是否有口臭

是

否

近段时间是否便秘或大便干结

是

否

是否有色癍

是

否

18题 | 被引用3次

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