是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？
是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会？
进行剧烈活动时，比如运动、跳舞；或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？
是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？
是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安？
是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难？
是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了？
是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难？
是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带来压力？
眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任？