您的职业：
务农
打工
临工
待业
个体户
学生
离退休人员
其他：
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家庭关系（多选题）：
A.无家庭关系问题
B.与父母沟通问题
C.孩子教养问题
D.夫妻沟通问题
E.婆媳(公婆)沟通问题
F.其他：
就学：（只学生填写，多选题）
A.无就学问题
B.同学相处问题
C.课业成绩问题
D.未来生涯规画问题
E.希望学习其他才艺，如
F.其他：
医疗健康：（多选题）
A.无医疗健康问题
B.无医疗保险
C.医疗保健知识欠缺
D.经济困难无法就医
E.不知道医疗福利资讯
F.其他：
心理情绪：（多选题）
A.无心理情绪问题
B.心理抑郁
C.欠缺安全感、自信
D.情绪控制不佳
E.抗压能力差
F.不知如何解决心理问题
G其他：
日常休闲方式：（可多选）
A.跳舞
B.散步
C.体育锻炼
D.唱歌或者听歌
E.看戏曲
F.看电影
上网
H.其他：
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我希望参与的活动：（多选题）
A.健康知识培训
选项2
B.学习辅导
C.户外活动
D.电影欣赏
E.交友交流
F.家庭关系处理指导
G.技能培训：
H.其他：
您是通过什么途径知道南青服务中心活动？（多选题）
A.宣传海报
B.他人介绍
C.看到举办活动
D.社工通知
E.网络（QQ群、微信群、微信平台）
F.其他：
如果在闲暇时间，您愿意成为社区义工或志愿者，义务为社区建设出一份力？
A.不愿意
B.视情况而定
C.愿意（请留下联系方式）
2017年6月-2018年5月，您方便参加活动时间是？（请在空格打”√”，可多选）
| | 周一 | 周二 | 周三 | 周四 | 周五 | 周六 | 周日 |
| 上午 | | | | | | | |
| 下午 | | | | | | | |
| 晚上 | | | | | | | |
您觉得南青村的特色风景、食品、建筑有哪些？（可多选）
A.黄泥屋、青砖屋
B.古水井
C.蚝墙
D.洪聖庙与庙会
E.马蹄糕
F.其他：