请问您家里居住几口人？（老人、孩子、年轻人各几人？）
每月基本生活费（包括伙食费、水煤电费、物业费/房租、停车费）大约是？
1000-3000元
3000-5000元
5000-10000元
10000以上
去年全年就医过程中自付医疗费用大约是？
500-2000元
3000-5000元
5000-10000元
1万以上
去年全年教育费（包括幼儿园、中小学择校费、大学学费等）大约是______万元。
去年全年日常照料费（包括帮佣、幼儿照顾、老人照顾等）大约是 ______万元。
家政服务类：请勾选您最需要的服务（可多选）
家庭清洁卫生
制作家常三餐
定制营养餐
宠物照护
代购食物和日用品
衣服洗熨
家庭绿化维护
代办日常事务
驾驶服务
家宴的管理（生日、商务聚会、家庭聚会）
房屋临时托管（开窗通风、打扫卫生、植物维护）
维修类服务
门诊预约
特需体检
提醒服务
其他：
儿童护理服务：请勾选您最需要的服务（可多选）
儿童常见病照顾
幼儿的临时性托管照顾
学龄儿童放学后或假期托管照顾
接送儿童上学放学
陪孩子运动、玩耍
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其他
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月嫂需求
催乳师的需求
初生婴儿日常照顾
产妇日常照顾
高档月子中心
产妇营养
其他
老人护理服务：请勾选您最需要的服务（可多选）
高龄老人医疗照护
老年人白天托管照顾
陪同老人外出（散步或办事）
代老人配药
陪同老人就诊
协助老人洗澡、理发、修剪支架灯
陪老人聊天、读书读报
老年慢性病家庭护理
老年旅游定制
失能老人照护
失智老人照护
老人理疗康复训练
短期全托服务
其他
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上门医疗护理
突发疾病处理（噎食、烫伤、摔伤）
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社区健康课堂或讲座
家庭医生与家庭护士的需要
其他
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心理咨询
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