关于解决失能半失能老人基本照护问题的对策研究问卷

家中有多位老人时，建议分别填写问卷

您的年龄是

30岁以下

30岁-39岁

40岁-49岁

50岁-59岁

60岁及以上

是否与老人同住：

是

否

家庭现有60岁以上老人：

1 位

2位

3位

4位及以上

家中老人所在年龄段：

60岁-69岁

70岁-79岁

80岁-89岁

90岁以上

目前家中老人生活状况：

失能

半失能

自理

处于失能（半失能）状态老人的年龄段：

60岁-69岁

70岁-79岁

80岁-89岁

90岁以上

如老人失能（半失能）现为何种护理状态：

居家自行护理

居家请人护理

医院护理

养老院护理

如果家中老人需要护理你会选择那种方式：

居家自行护理

居家请人护理

医院护理

养老院护理

就家庭的经济状况而言，你能承担哪种护理方式的费用：

居家自行护理

居家请人护理

医院护理

养老院护理

你或老人能承担的一位失能（半失能）老人月护理费用：

3000元以下

3000-5000 元

5000以上

请填写您的问题和建议：

____________

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