壹基因健康调查问卷

 尊敬的客户:您好!欢迎参与填写“壹基因健康调查问卷”,为了更好的了解您的健康信息,便于后期开展健康管理,请您如实填写以下问题哦,我们承诺此问卷信息绝对保密,不会泄露给第三方,感谢您的配合 !(该问卷填写遵循自愿原则,填完问卷有机会参与抽奖哦!
您的姓名:
    ____________
您的年龄:
    ____________
请输入您的手机号码:
    ____________
您的性别:
您的身高:(厘米)
    ____________
您的体重:(千克)
    ____________
是否有手术史
有,请详细说明
是否有高血压家族史?
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
 姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有高血压家族史?
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
 姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有高血压家族史?
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
 姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有糖尿病家族史?
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有高血脂家族史?
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有脑卒中家族史?
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否为乙肝携带者
不清楚
您或者您的家族是否有上述以外的其他疾病?
有,请详细说明
吃早餐的频率(天/周)
1-2
3-4
5-6
每天
饮食喜好
高油
高盐
清淡
麻辣
煎炸
其他,请详细填写
每天的工作时间(小时)
没有
1-2
2-5
5-8
8-10
10
每周运动几次
从不运动
1-2
3-4
5-6
7-8
≥8
每次运动时间(分钟)
从不运动
10-30
30-60
60-90
90-120
≥120
每天吸烟数(支)
从不吸烟
1-5
5-10
10-15
15-20
20-40
40
烟龄(年)
从不吸烟
1-5
5-10
10-15
15-20
≥20
饮酒状态
从不
偶尔
已戒
经常
酒龄(年)
1-5
5-10
10-15
15-20
≥20
从不饮酒
精神压力
几乎没有
有一点
较明显
很大
睡眠时间(天/小时)
5
5-7
8-10
10
经常接触到?
噪音
油烟
粉烟尘
辐射
高温
其他

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