壹基因健康调查问卷
尊敬的客户:您好!欢迎参与填写“壹基因健康调查问卷”,为了更好的了解您的健康信息,便于后期开展健康管理,请您如实填写以下问题哦,我们承诺此问卷信息绝对保密,不会泄露给第三方,感谢您的配合
!(该问卷填写遵循自愿原则,填完问卷有机会参与抽奖哦!
)
您的姓名:
____________
您的年龄:
____________
请输入您的手机号码:
____________
您的性别:
男
女
您的身高:(厘米)
____________
您的体重:(千克)
____________
是否有手术史
无
有,请详细说明
是否有高血压家族史?
无
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有高血压家族史?
无
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有高血压家族史?
无
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有糖尿病家族史?
无
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有高血脂家族史?
无
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否有脑卒中家族史?
无
本人
父亲
母亲
爷爷奶奶
姥姥姥爷
兄弟姐妹
其他,请详细填写
是否为乙肝携带者
是
否
不清楚
您或者您的家族是否有上述以外的其他疾病?
无
有,请详细说明
吃早餐的频率(天/周)
1-2
3-4
5-6
每天
饮食喜好
高油
高盐
清淡
麻辣
煎炸
其他,请详细填写
每天的工作时间(小时)
没有
1-2
2-5
5-8
8-10
10
每周运动几次
从不运动
1-2
3-4
5-6
7-8
≥8
每次运动时间(分钟)
从不运动
10-30
30-60
60-90
90-120
≥120
每天吸烟数(支)
从不吸烟
1-5
5-10
10-15
15-20
20-40
40
烟龄(年)
从不吸烟
1-5
5-10
10-15
15-20
≥20
饮酒状态
从不
偶尔
已戒
经常
酒龄(年)
1-5
5-10
10-15
15-20
≥20
从不饮酒
精神压力
几乎没有
有一点
较明显
很大
睡眠时间(天/小时)
5
5-7
8-10
10
经常接触到?
无
噪音
油烟
粉烟尘
辐射
高温
其他
相关模板
壹基因健康调查问卷
耐药基因调查问卷
高科壹号食堂调查问卷
壹车通改造调查问卷
2018视尚基因调查问卷
基因工程调查问卷
更多免费模板
28题 | 被引用2次
0
模板修改
使用此模板创建