妇女病调查问卷

您好:欢迎参加本次调查问卷,子宫肌瘤是妇女的常见病,发病率日趋上升,本次调查,旨在了解子宫肌瘤的发病与日常生活习惯等因素的关系,感谢您的配合!
您的年龄
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71-80岁
81-90岁
 文化程度
小学
初中
高中
大学
研究生
职业
教师
专业技术人员
机关办事人员
公司职员
学生
餐饮服务也
个体
无业
其他
民族
汉族
回族
蒙古族
满族
其他
婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
体重指数(体重kg除以身高的平方(cm2))
低于18.5 低体重
18.5-22.9正常
23.0-24.9超重
25.0-29.9轻度肥胖
大于等于30 中度以上肥胖
初婚年龄
小于20岁
20-25岁
26-34岁
35-40岁
41-50岁
50岁以上
未结婚
初产年龄
小于20岁
21-25岁
26-34岁
35-40岁
41-50岁
大于50岁
未产
是否有剖宫产史
流产次数(次)
0
1
2
3次或以上
累计哺乳时间
未哺乳
小于1年
1-3年
大于3年
食用肉类
从不
40-70g/天
70-100g/天
大于100g/天
食用豆制品
基本不吃
50-150g/天
150-250g/天
大于250g/天
食用蔬菜:
基本不吃
小于300g/天
300-500g/天
大于500g/天
食用水果
基本不吃
小于200g/天
200-350g/天
大于350g/天
患有子宫肌瘤
如患有子宫肌瘤,请填写大小
0-1cm
1-5cm
大于5cm
家族中是否有患恶性肿瘤史
一级亲属患子宫肌瘤史
母亲
姐妹
子女
不知道
二级亲属患子宫肌瘤史
祖母
外祖母
不知道
患乳腺增生
是否患有慢性妇科炎症
盆腔炎
宫颈炎
阴道炎
月经初潮
小于10岁
11-13岁
14-18
大于18岁
月经周期
小于21天
21-35天
35-42天
42-60天
大于60天
月经量

痛经

接触化妆品(护肤品除外):
不接触
偶尔接触
经常接触
每天接触
食用蜂蜜
不食用
偶尔食用
经常食用
每天食用
是否使用过孕激素
如使用过孕激素,使用的种类
黄体酮胶囊
地屈孕酮
甲羟孕酮
其他
孕激素使用累计时间:
小于10天
10-21天
21天-3月
3月-半年
半年以上
服用口服避孕药
如果服用 ,累计服用时间   
1-3个月
3-6月
1-2年
3年以上
食用咖啡
不食用
偶尔食用
经常食用
每天食用
饮酒
不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每天饮酒
吸烟
不吸烟
偶尔吸
经常吸
每天吸
你是否患有高血压病
是否患有糖尿病
是否患有心脏病
 我所承担的项目或者任务的数量:请在1-5 (1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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2
3
4
5
我的工作时间总长:(1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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需在特定时间完成的工作量:请在1-5 (1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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 我所感受到的时间压力:请在1-5 (1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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我承担的责任:请在1-5 (1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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 我的职位所包含的职责范围:请在1-5 (1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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 组织内不是通过绩效而是通过搞关系来影响决策:请在1-5 (1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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无法清楚的了解自己的工作标准:请在1-5 (1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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 办事需要繁琐的程序:请在1-5(1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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工作缺乏安全感:请在1-5 (1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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我的职业生涯似乎处于停滞状态:请在1-5 (1表示少或同意程度低,5表示多或同意程度高)的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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您的身高cm

    ____________
您的体重kg
    ____________

52题 | 被引用4次

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