健康档案调查表

欢迎参加本次饮食状况调查答题,请按近一个月状况作答,我们将全面为您服务。
姓名
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性别
联系方式(手机号码)
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生日
日期    ____________
1.用餐是否经常过量
2.奶制品摄入量(一杯相当于240毫升)
不喝或者每周少于一杯
每周1-3杯
每周4-6杯
每天一杯
每天两杯或以上
3.蛋类摄入量(1份相当于鸡蛋或鸭蛋一个,或鹌鹑蛋5个)
不吃或者每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
4.水产摄入量(1份相当于鱼肉、虾、蟹1.5两;牡蛎、蛤蜊2两)
不吃或每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
5.肉类摄入量(1份相当于猪/牛排手掌大小一片,1公分厚;鸡腿1支;其它瘦肉1.5两)
不吃或每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
6.内脏类(1份相当于猪肝、猪腰、鸡肝、鸡心2两)
不吃或每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
7.淡色蔬菜摄入量(如圆白菜、白菜、黄瓜、萝卜及其它淡色蔬菜)
不吃或每天少于半碗
每天半碗-1碗以内
每天1碗-1碗半以内
每天1碗半-2碗以内
每天2碗以上
8.深色蔬菜摄入量(如胡萝卜、菠菜、青椒、番茄或其它深色蔬菜)
不吃或每天少于半碗
每天半碗-1碗以内
每天1碗-1碗半以内
每天1碗半-2碗以内
每天2碗或以上
9.水果类摄入量(1份相当于中等大小苹果、柑橘、橙、猕猴桃、桃子一个)
每天少于1份
每天1份-2份以内
每天2份-3份以内
每天3份-4份以内
每天4份或以上
10.米、面摄入量(1份相当于1碗饭、2碗面、3片面包、馒头或花卷2.5两)
每天少于2份
每天2份-3份以内
每天3份-4份以内
每天4份-5份以内
每天5份或以上
11.煎炸食品摄入量(1份相当于半碗)
不吃或每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
12.腌制加工食品(1份约1勺酱菜、香肠0.5两、火腿片1两)
不吃或每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
13.方便面(1份相当于方便面2包)
不吃或者每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
14.每天饮水量(1杯400毫升)
不喝或每天少于1杯
每天1-2杯
每天3-4杯
每天5-6杯
每天7-8杯
每天8杯以上
15.有无抽烟习惯
每周1-6支
每天1-3支
每天4-6支
每天6支以上
16.有无饮酒习惯(1份相当于2两红酒,4两啤酒,半两白酒)
无或每周1份以内
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
17.每天额外营养素的补充(可多选)
完美牌肽藻粉
完美牌营养餐
钙剂
铁剂
多种维生素
完美牌芦荟王浆矿物粉
完美牌高纤乐/餐
深海鱼油
卵磷脂
鱼肝油
完美牌沙蒜胶囊
完美牌红枣沙棘汁
完美牌银耳芦笋汁
完美牌低聚果糖沙棘茶
完美牌健扬胶囊
完美牌语泰片
完美牌活力多/一生糖
完美牌臻萃舒复合膳食纤维粉
完美牌人参滴丸
18.您的运动习惯(1次30分钟以上)
基本不运动
每周1次-3次
每周4-6次
每天1次
每天2次或2次以上
19.睡眠习惯(晚上11点前入睡)
从没做到
每周只有1天做到
每周有2-3天做到
每周4-5天做到
每周6-7天做到
20.您还有需要补充的吗?
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日期    ____________

25题 | 被引用8次

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