在近一学期中，我出现过不明原因的，或不明性质的，或轻微的（可耐受的）以下症状：
| | 从未 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
| 腹部（胃部）不适 | | | | | |
| 胸闷甚至呼吸困难 | | | | | |
| 心跳加速、心悸 | | | | | |
| （女性）月经紊乱（男性）性欲下降或相关性功能障碍 | | | | | |
| 局部瘀斑、瘀点、流血、渗血 | | | | | |
| 入睡困难、易醒或早醒等睡眠问题 | | | | | |
| 身体局部麻木、酸胀或疼痛 | | | | | |
| 除上述症状以外尚未确诊的非正常症状 | | | | | |
由于关注躯体症状，我会有以下想法或行动：
| | 从未 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
| 出现上述任何一种症状时，我想知道它在医学范畴中意味着什么 | | | | | |
| 我会想一想自己的症状要不要紧 | | | | | |
| 关于类似的症状我会咨询学校的老师 | | | | | |
| 我会翻阅书本或上网查找这种症状意味着什么 | | | | | |
| 我会去校医务室或医院咨询该症状 | | | | | |
| 我会给自己做检查，或请同学、老师帮我做体格检查 | | | | | |
| 每听老师讲一个新的疾病，我会想一想自己是否有这种疾病的症状 | | | | | |
题目
| | 从未 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
| 当听说某个熟悉的人查出某病而住院/去世时，我就感觉自己身上也存在符合这种疾病的症状，好像也得了这种病 | | | | | |
| 当上课老师讲到某种疾病时，若身上也存在符合这种疾病的症状，我就怀疑自己也得了这种病 | | | | | |
| 虽然我没有任何症状，但我怀疑身上可能潜伏着某种疾病 | | | | | |
| 因为我掌握了一些医学知识，这使我更加容易怀疑自己生病 | | | | | |
| 我会进行自我诊断，并主动要求医生采取辅助检查来验明自己的判断是否正确 | | | | | |
| 我怀疑“担心自己生病”是心理不健康或心理异常的表现 | | | | | |
由对症状/疾病的担忧引起的进一步担忧
| | 从未 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
| 我担心看病的过程太麻烦 | | | | | |
| 我担心万一生了重病没有足够的钱看病 | | | | | |
| 我担心万一生病了家人、朋友替我操心 | | | | | |
| 我担心别人会嫌弃我多疑或不能理解我的感受 | | | | | |
| 我担心症状或疾病会影响生活质量 | | | | | |
| 我担心症状或疾病会引起更严重的躯体症状 | | | | | |
每一次发生担心患病的情况时，为了减少自己的担心以及降低患病的可能性，我会特意改变自己的坏习惯，并采取以下促进健康的措施
| | 从未 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
| 规范生活作息，保证睡眠：不熬夜、适时起床 | | | | | |
| 饮食均衡、有节制，主动抵制垃圾食品，主动摄入虽然不喜欢但有利于健康的食物 | | | | | |
| 增加身体锻炼或体育运动 | | | | | |
| 调整不良情绪，保持心情舒畅 | | | | | |
| 定期去医疗单位体检 | | | | | |
| 定期做保健、调养（如按摩、推拿、针灸、拔罐、吃中药方、听音乐与放松训练等） | | | | | |
| 与同学、老师讨论、沟通，主动寻求健康相关帮助 | | | | | |
我控制健康焦虑的结果通常是无效的或效果不明显的：
| | 从未 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
| 为了减少担心、促进健康，我会履行良好的生活习惯，但不能长久保持 | | | | | |
| 我努力让自己相信自己还年轻，不太可能患重病，但仍然会控制不住地担心 | | | | | |
| 虽然多数人安慰我并没有事情，但仍然不能完全打消疑虑 | | | | | |
| 经历一次疑虑被消除后，我知道是自己想多了，但下次遇到新的症状仍然会怀疑自己生病 | | | | | |
| 当我因怀疑某种疾病去看医生，医生只进行了简要地问诊而没有采取任何辅助检查时，医生的诊断无法打消我患病的疑虑 | | | | | |
| 医院的检查结果没有异常，但我还是不能打消患病疑虑 | | | | | |
由于担心症状，害怕患某种重病，我出现了以下情况：
| | 从未 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
| 我不知道身上的某种症状意味着什么、会带来什么样的后果，这种未知的感觉使我很担心、紧张 | | | | | |
| 这种担心使我心神不宁，不能集中注意力 | | | | | |
| 这种担心使我产生焦虑、情绪低落、愤怒、烦躁、羞耻感、自卑、抑郁等任何形式的负性心理症状 | | | | | |
| 这种担心影响我学习、工作效率 | | | | | |
| 这种担心使我不能平静地生活 | | | | | |
在我担心自己症状、怀疑自己生病时，我希望得到以下帮助
| | 从未 | 偶尔 | 有时 | 经常 | 总是 |
| 当我抱怨局部不适时，希望家人、同学、朋友可以接纳我的低落情绪，理解我的担心 | | | | | |
| 当我对某种症状有疑虑时，希望有人能给我权威的、专业的解答 | | | | | |
| 为健康考虑，我希望学校能每年安排集体体检 | | | | | |
| 希望学校有更多的心理卫生服务，主动关注学生的心理健康 | | | | | |