年龄
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁以上
您过去从事的职业
机关干部
医药卫生
职工
务农
经商
其它从业人员
您认为您目前的经济条件怎么样（年收入）？
≤1万
1万~3万
3万~4万
4万~5万
≥5万
您患有的慢性疾病是（可多选）？
高血压
冠心病
糖尿病
高脂血症
慢性支气管炎
脂肪肝
肥胖
关节炎
脑卒中
慢性胃炎
其他
您觉得控制慢性疾病主要跟哪种因素有关？（可多选）
改变不良生活方式
自我监测
药物治疗
医生的诊疗
家人的帮助和督促
病友的分享和鼓励
其他
您去就诊单程路途平均大约需要花费多长时间？
小于半小时/次
半-1小时/次
1-2小时/次
超过2小时/次
您就诊一般需要花费多长时间？（包括候诊、就诊、缴费、检查）
小于1小时/次
1-3小时/次
3-6小时/次
超过6小时/次
就您在过去一年的就诊中，您最期待改善的是什么？（可多选）
挂号方式
就诊时间
候诊时间
医护人员态度
就诊环境
诊后随访
您住院治疗的原因与慢性疾病关系？
发生急性并发症
发生慢性并发症
某些指标预警
新诊断其他慢性疾病
无关
您过去一年内在疾病就诊和住院治疗方面的花费大约多少？
1000元以内
1000-5000元
5000-1万元
1万-2万元
2万元以上
您过去一年内是否因疾病就诊或住院治疗导致休工？
5天以内
5-10天
10-20天
20-30天
30天以上
您在就诊或出院后是否能遵从医生的医嘱？改变生活方式
您日常通过哪种方式监测血糖、血压？
自己购买设备测量
家附近的药店免费测量
社区医院或村卫生室测量
从不监测
您大约多久监测一次血糖、血压？
一周2次以上
一周1-2次
一月1次以下
从不监测
如果在手机上安装客户端应用，可以跟医生进行在线语音、视频通话等咨询交流，您是否愿意使用？
如果有一种智能检测设备能够监测多个指标，还能传送给医生，您愿意花多少钱购买？
600元及以下
600-900元
900-1200元
1200元及以上
不愿意购买
如果医生主动对您进行一对一的个性化随访和指导，您是否愿意为此付出费用？
2元/天以下
2-3元/天
4-5元/天
5元/天以上
我不需要