多项填空题
姓名 ____________
性别 ____________
ID号 ____________
年龄 ____________
身高 ____________
体重 ____________
既往治疗方式疗效
有效 ____________
先有效后逐渐无效 ____________
无效 ____________
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等
（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
（1）减少了工作或其他活动时间：
（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：
6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
①完全没有疼痛
②有一点疼痛
③中等疼痛
④严重疼痛
⑤很严重疼痛
8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？ （1）您觉得生活充实：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
（2）您是一个敏感的人：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
（4）您的心理很平静：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
（5）您做事精力充沛：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
（6）您的情绪低落：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
（7）您觉得筋疲力尽：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
（8）您是个快乐的人：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
（9）您感觉厌烦：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：
①所有的时间
②大部分时间
③比较多时间
④一部分时间
⑤小部分时间
⑥没有这种感觉
11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
（1）我好象比别人容易生病：
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
（2）我跟周围人一样健康：
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
（3）我认为我的健康状况在变坏：
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
（4）我的健康状况非常好：
①绝对正确
②大部分正确
③不能肯定
④大部分错误
⑤绝对错误
（3）粘膜出血
鼻腔
牙龈
口腔血疱
结膜
偶发、自发
多发、难发
贫血
（4）深部器官出血
肺部
胃肠道
泌尿生殖系统
中枢神经系统
无贫血
伴贫血
危及生命