住院患者雾化依从性调查

欢迎参与本次问卷 您好,请按照您雾化吸入的实际情况勾选以下条目:
1.我仅在需要的时候雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
2.我仅在感到呼吸困难的时候雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
3.我决定少进行一次雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
4.我试图避免吸入雾化的药物
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
5.我会忘记雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
6.我自行更改雾化用药剂量
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
7.我会自己停止雾化吸入一段时间
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
8.如果其他治疗无效,我才会进行雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
9.在做一些可能使我咳/喘等症状加重的事情之前我会进行雾化吸入
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
10.我吸入的药量比医生要求的少
1= 总是
2 = 经常
3 = 有时
4 = 很少
5= 从不
调查者:
    ____________
调查时间:
    ____________
患者床号:
    ____________
患者姓名
    ____________
患者年龄
    ____________
患者ADL评分
    ____________
患者病例号
    ____________
患者主要诊断
    ____________
患者既往史
    ____________
患者雾化频次
    ____________
患者雾化用药1-生理盐水
1ml
2ml
3ml
4ml
5ml
6ml
患者雾化用药1-万托林
0ml
1.25ml
2.5ml
患者雾化用药1-爱全乐
0ml
2ml
患者雾化用药1-可必特
0ml
2.5ml
患者雾化用药1-普米克令舒
0mg
1mg
2mg
患者雾化用药1-富露施
0ml
3ml
患者雾化用药-浓氯化钠
0ml
1ml
2ml
3ml
4ml
5ml
6ml

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