第一部分:
（一）、以下是关于黑人牙膏的一些具体信息，请您根据自己真实想法在相应地方打“√”。 (7~0:由强到弱）
| | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 包装 | | | | | | | | |
| 广告 | | | | | | | | |
| 美白牙齿效果非常好 | | | | | | | | |
| 清新口气效果非常好 | | | | | | | | |
| 抗敏感效果非常好 | | | | | | | | |
| 保护牙龈，改善牙龈出血状况效果非常好 | | | | | | | | |
| 固齿效果非常好 | | | | | | | | |
| 修复口腔黏膜,改善口腔问题效果非常好 | | | | | | | | |
（二）、以下是关于云南白药牙膏的一些具体信息，请您根据自己的想法在相应地地方打“√”。(7~0:由强到弱）
| | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 0 |
| 包装 | | | | | | | | |
| 广告 | | | | | | | | |
| 美白牙齿效果非常好 | | | | | | | | |
| 清新口气效果非常好 | | | | | | | | |
| 抗敏感效果非常好 | | | | | | | | |
| 保护牙龈，改善牙龈出血状况效果非常好 | | | | | | | | |
| 固齿效果非常好 | | | | | | | | |
| 修复口腔黏膜,改善口腔问题效果非常好 | | | | | | | | |
第二部分:关于行为意向的问卷
1、您是否使用过黑人牙膏____
3、您现在使用的牙膏的品牌是____________________ 。
4、（多选）您购买该款牙膏的原因是______
室友推荐
包装精美
广告吸引人
美白牙齿
清新口气
其他
5、您购买的次数最多的牙膏品牌是_________
6、(单选）下一次你买牙膏时，你买黑人牙膏的可能性有多大________
肯定会买
可能会买
或许会买
可能不会买
肯定不会
7、（单选）你会把云南白药牙膏推荐给您朋友的可能性多大_________
3、每月的消费金额
1000元以下
1000－2000
2000－3000
3000－4000
其他